RogerKurlander
GeraldineP.Schechter
叶向*龚旭波译卢兴国审校
三、网织红细胞计数
在骨髓中新释放的红细胞中含有RNA，它通常在1天之内消失。用适当染料体外活体染色后可用显微镜辨认的含RNA的网状物质，含这物质的细胞被称为网织红细胞。网织红细胞计数在贫血的评估中起着非常重要的作用，因为它是一种骨髓生成新红细胞的无创性指标。
1.网织红细胞计数的方法
网织红细胞可用显微镜计数个新亚甲蓝染色的红细胞来确认，但检测被红细胞吸收的RNA结合染料的自动化光学和荧光法在很大程度上取代了旧的手工方法。这两种方法的结果相似（正常人约1％的红细胞为网织红细胞），但自动化技术有更规范的标准和更大的样品量，也更精确。
这两种方法都容易受到细胞内生物、嗜碱性点彩和其他外在因素的干扰（见表27-3）。这些影响通常被自动化计数仪标识或在手工计数过程中注意到。然而，每当与临床背景相比网织红细胞计数看似过高时，最好用显微镜检查标准血涂片和（或）网织红细胞涂片以确定潜在的干扰原因。
表27-3可影响网织红细胞计数升高的因素
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Howell-Jolly小体
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嗜碱性点彩
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红细胞寄生虫，包括疟疾、巴贝虫病
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巨血小板
2.网织红细胞计数解释
网织红细胞百分比的意义与患者的红细胞计数高度相关。为了更定量地描绘新生红细胞，网织红细胞水平现在常通过公式转化为用绝对数表示：网织红细胞绝对数=网织红细胞百分数×RBC绝对数/。
有严重贫血或正在接受红细胞生成刺激物的患者，网织红细胞绝对计数和骨髓细胞生成之间不呈线性关系。受刺激的骨髓不仅产生更多的新细胞，而且更迅速地释放这些细胞。由此产生的应激网织红细胞[12]比正常稳定状态形成的更大、更嗜多色性和更富含RNA，且可与活体染料结合长达3天。由于这些细胞生存时间较长，网织红细胞绝对数会高估真实的网织红细胞生成速率。考虑到延长的网织红细胞生存时间的影响，校正网织红细胞的生成指数在临床实践中未广泛使用。而网织红细胞增多与骨髓细胞生成之间的关系不能明确，这意味着在严重贫血和大量刺激红细胞生成的患者中，尽管网织红细胞绝对计数的适度升高，骨髓中红系造血可能仍不够旺盛。
3.网织红细胞未成熟分数
自动化网织红细胞计数仪不仅计数网织红细胞的数量，还计算出每个网织红细胞的RNA量。这一信息使机器能区别正常的网织红细胞与更富RNA的应激网织红细胞。经过鉴定至少有两个不同的亚群含有中等和大量的RNA，并构成网织红细胞未成熟分数（IRF）。
该参数在常规诊断或贫血管理中未被广泛使用，但对于评估红细胞生成刺激剂应用中的早期红细胞反应以及化疗或干细胞移植后早期骨髓恢复的程度，是一种敏感的工具[13]。在后一种情况下，IRF的升高通常领先反映，并且可预示1~2天后将出现早期的骨髓恢复[14]。在一些情况下，此信息在临床管理中可能有用，例如，预测将来对血液制品的需求。虽然通常使用的自动血细胞计数仪都可以测量IRF，但是仪器之间的性能特点和正常范围有很大的不同。在临床管理中使用IRF前，医师必须熟悉仪器测量的正常范围。
4.网织红细胞血红蛋白含量
因为正常红细胞的生存时间是天，大部分循环红细胞超过了1个月。因此，对于监测红细胞生成的变化，标准红细胞指数是不敏感的工具。通过有选择地测量红细胞最年轻的亚群——网织红细胞的血红蛋白含量，现代的自动化血细胞计数仪可以更有选择性地反应当前的骨髓功能。例如，当储存铁将近耗尽时网织红细胞血红蛋白含量（CHr）迅速减少，使得在经历多次献血的献血者，接受红细胞生成素治疗贫血的铁缺乏性透析患者，妊娠晚期铁应激妇女的早期铁缺乏，都变得容易检测和评估[15]。虽然现有资料表明在几种常见的临床情况下网织红细胞血红蛋白含量测量可能有用，可惜大多数临床资料记录这个参数的值是使用单一的全自动血细胞计数仪（BayerAdvia）得到的。由SysmexXE-2所产生的类似的信息(Retic-He)有不同的正常范围，但其他常用的计数仪尚没有提供这一参数的测量。
四、骨髓穿刺和活检
1.穿刺和活检的适应症
不同于内科中的许多其他专科医生，血液科医生可以在门诊安全地完成有关器官的活检。但是，该操作涉及到一些费用问题，而且患者有不适反应，应该在其结果可能影响临床治疗的情况下才进行。该操作常见的可予以评估的适应症如下。
（1）评估中性粒细胞减少，血小板减少或全血细胞减少
在评估原因不明的持续或严重血小板减少和粒细胞减少的患者中，骨髓穿刺和活检可建立或排除如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓被非造血细胞取代或嗜血细胞增多症的诊断。有时在癌症强化化疗后全血细胞长期减少的评估中，也用到骨髓检查，以确定骨髓恢复的早期迹象或骨髓被恶性肿瘤替代导致的。
提示为自身免疫或药物诱导过程中发生的孤立性血小板减少或粒细胞减少患者，骨髓的评估作用没有明确共识。有典型自身免疫性疾病临床特征的患者中，由于结果没有特异性，有时不予检查；另一方面，当特征不典型且与另一诊断相似时，骨髓检查则有一定的价值。
（2）评估血小板或中性粒细胞不减少的贫血
在孤立性贫血的评估中骨髓检查的作用有限。大多数铁、维生素B12或叶酸的缺乏，血红蛋白病，炎症性贫血，肾功能不全，消化道出血，甲状腺疾病，或溶血性贫血的患者可以利用临床检查和血液检验做出诊断，无需骨髓检查。在不明原因的贫血患者中，特别是当需要输血时，骨髓检查是适当的。在持续性贫血和多因素慢性疾病患者中，骨髓检查出现新诊断的概率低，但偶尔会揭示意想不到的可治疗的诊断。
在慢性炎症患者中评估储存铁是一个常见而困难的问题。用血清检测来解释铁状态往往使人困惑（见后述），而经典的普鲁士蓝染色可判断骨髓储存铁，尽管这一方法并非能解决所有问题。在最近的一项研究中作者回顾了例根据骨髓检查可染铁缺乏被诊断为铁耗竭的患者。重新评估骨髓涂片和切片显示19例为技术性的铁染色不足，通常是因为细胞过少。在其余89例患者中，对37例有完整临床资料和有足够的血清铁检查的患者进行更详细的复查，发现18例（48％）有其他临床和实验室资料强烈否定铁缺乏的诊断[16]。
当显示有骨髓可染铁时，可以假定组织储存铁是充足的。正如下面所讨论的，这一结果不能保证患者能够适当地动员这些储存铁用来生成红细胞。例如，当铁调素水平因慢性炎症而升高时，铁将被限制在巨噬细胞中而不能用于血红蛋白合成。可染铁消失提示储存铁耗尽。不过需要强调的是，该方法的灵敏度在很大程度上取决于获得的标本数量；为得到最大的可靠性，评估可染铁应至少检查7颗单独的骨髓小粒[17]。
（3）检测肿瘤骨髓浸润，感染性生物，纤维化和其他异常
在多发性骨髓瘤、淋巴瘤和非白血病性白血病等弥漫性侵入骨髓腔的恶性肿瘤患者的分期和连续监测中，骨髓穿刺和活检是非常有价值的。在非血液系统恶性肿瘤的转移扩散的筛查中，骨髓检查也具有价值，如肺小细胞癌在病程中较早弥漫性转移到骨髓。不过，鉴于大多数非血液肿瘤病损的局灶性，放射或核医学技术是发现转移更敏感和可靠的工具。
骨髓检查还可以识别病原体，尤其是分枝杆菌和真菌。偶尔也可发现戈谢病等代谢性疾病以及淀粉样变性等浸润性疾病，但生化检查或微创活检更可取。
2.方法学
（1）部位选择
成人骨髓穿刺和活检首选部位是髂后上嵴。当肥胖、局部照射或局部皮肤条件妨碍从后面进入时，髂前上嵴是较好的选择。经验丰富的操作者也可安全地进行胸骨穿刺，但不太容易被患者接受而且更易发生局部并发症，因为大血管和胸廓结构位于附近。当髂骨方法无效时，胸骨穿刺也许是合理的。
（2）骨髓穿刺
经过适当的局部麻醉后，通过推进特别设计的装有一个闭孔器的14~16号针头穿透骨皮质进入髓腔完成穿刺。闭孔器拨除后，使用注射器和负压抽吸骨髓。单独的骨髓小粒涂在玻片上并用Romanowsky染色。最终获得类似于外周血涂片的片子，在鉴定异常细胞形态时特别有用。获得的细胞悬液可用于细胞遗传学、分子学和流式细胞免疫表型检查。
在抽吸时，未使用的骨髓小粒（或抽吸血块），也可以固定在标准的防腐剂中以制备穿刺（或血块）切片，用苏木精伊红或其他染色，与骨髓活检方法相同（见后述）。骨髓抽吸的主要局限性是易受到采样误差的影响。骨髓可因为增生过度、增生减低或存在网状或胶原纤维化而不能吸出。在发现骨髓恶性肿瘤累及方面骨髓涂片不如活检可靠，而且在发现所有骨髓纤维化或肉芽肿方面都没有作用。
（3）骨髓活检
本操作使用较粗的针（如Jamshidi针）来完成，它可以从髓腔中切下圆柱形骨髓组织。在实践中，给予局部麻醉后，置有防止其它物质进入针孔的闭孔器的活检针通过皮肤和骨皮质。针头进入髓腔后拨除闭孔器推进活检针直到获取所需长度的标本（通常是1~2cm）。充分旋转针头以扭断获取的标本并退出。通过用金属针芯使该标本从针头排出，然后固定、脱钙、切片以及苏木精伊红染色，组织化学染色（网硬蛋白、胶原蛋白、铁染色）或各种免疫组织化学染色。因为需要脱钙过程，铁染色和一些免疫组织化学染色可能会有假阴性结果。
几乎总是能取得活检标本，即使造血细胞已完全被纤维组织或肿瘤所取代。活检切片苏木精伊红染色在显示细胞质和细胞核的细节上不如吸出物涂片Romanowsky染色，但是提供了关于骨髓结构和有核细胞量的其他重要信息。
（4）骨髓穿刺和活检的风险与禁忌
出血是操作中最常见的严重并发症，所幸的是较为罕见。英国的一项例活检并发症调查显示，有14例严重出血中死亡1例，需要输血者6例[18]。风险可能被低估，因为有些并发症的病例可能没有报告。
需要骨髓穿刺或活检的患者中常见血小板减少，通常在血小板计数低于50×/L的患者中常规操作可无不良事件；但在严重血小板减少患者中，有血小板功能缺陷（如使用阿司匹林、骨髓增殖性肿瘤或弥漫性血管内凝血者）可增加局部出血的风险。穿刺部位延长局部压迫可能足以达到止血，但如果操作后持续出血，可能需要输血小板或醋酸去氨加压素。
如血友病或严重肝病相关活动性纤溶等大出血性疾病患者，骨髓穿刺或活检的出血风险要大许多。在这种情况下，需要补充凝血因子和操作后细致的局部护理。抗凝带来中等水平的风险。在可行情况下，应当在骨髓操作进行之前逆转抗凝。肝素或依诺肝素抗凝可以通过分别停止药物6和12小时来逆转。如果操作不能拖延，国际标准化比值（INR）超过2的华法林治疗患者在操作时应该接受新鲜冰冻血浆，或者如果做不到这一点，应该很认真地术后监测以保证止血。
通过使用无菌技术和操作后适当的局部护理通常可以预防局部感染。有罕见的断针报告，有时需要手术去除[18]。胸骨外伤性骨折并损害基本结构者罕见但属于严重并发症，其中特别