随着肾移植技术的日渐成熟，肾移植已成为终末期肾病患者最理想的替代治疗方法，成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治疗肾衰。成功移植一只肾能够提供比透析多10倍的功能。肾移植患者与透析患者相比，所受的限制更少，生活的质量更高。大多数患者比透析时感觉更好，更有体力。但是肾移植受者的远期存活率仍不容乐观，而肾移植后贫血（PTA）作为肾移植术后的常见并发症之一，对肾移植受者的长期存活和生存质量有着重要影响。今天我们一起探讨肾移植术后贫血的诊治规范。
一、肾移植术后贫血原因
早期PTA（〈6个月）：主要危险因素有外科并发症（如手术出血）、病*感染、肾功能延迟恢复、术前缺铁等。
晚期PTA（〉6个月）：主要危险因素有移植后药物（主要为免疫抑制剂）使用、移植肾失功、急慢性排斥反应、溶血、病*感染、营养素缺乏等。
1、移植肾失功
移植肾功能减退是导致PTA最重要的病因，随着移植时间的推移，移植肾功能减退的受者PTA发生率明显增加，而且与血清肌酐（SCr）水平呈正相关，有研究发现SCr〉μmol/L的移植受者贫血发生率是SCr〈μmol/L者的近2-3倍。但肾功能减退并不是引起PTA的唯一因素。
2、肾移植术后药物因素
肾移植术后使用的药物种类繁多，相对复杂，与贫血相关的主要有免疫抑制剂、RAAS抑制剂、抗病*药物、抗生素等。
（1）免疫抑制剂
1）免疫抑制剂引起贫血的原因主要为其骨髓抑制作用。（分级标准如下）
2）常见的有硫唑嘌呤、MMF、西罗莫司（SRL）等。
MMF：是次*嘌呤核苷-5-单磷酸脱氢酶的抑制剂，通过优先耗竭T淋巴细胞和Ｂ淋巴细胞中的鸟苷和脱氧鸟苷，从而抑制细胞增殖，理论上MMF不会影响红细胞生成，但在临床中却发现其对几乎所有的骨髓细胞存在不同程度的抑制作用。
钙调神经蛋白抑制剂：如环孢素A（CsA）、他克莫司（FK），对骨髓的抑制作用很轻微，且广泛用于再生障碍性贫血的治疗。
（2）ACEI与ARB类药物
在非移植人群中ACEI或ARB类药物能降低红细胞压积并且导致血浆EPO浓度下降，甚至影响EPO治疗PTA的疗效，因此有时也用来治疗红细胞增多症，这可能也正是其引起PTA的原因。
（3）其他药物：
移植后常使用一些抗病*（如更昔洛韦等）及抗细菌药物（磺胺类等）。长期使用抗病*药物可能产生骨髓抑制从而引起PTA。
3、排斥反应
肾移植后出现急性排斥反应时，铁及叶酸的结合与转运以及血红蛋白的转录与合成的基因表达均出现下调，同时体内EPO的分泌水平也有所下降，从而导致PTA的发生，同时排斥反应引起的全身炎症状态也参与其中。
4、溶血
肾移植术后最常见溶血性贫血：ABO血型系统相关
溶血性尿*综合征（HUS）：HUS较少见但可引起严重后果，它是一种以微血管性溶血、血小板减少症和肾衰竭为特征的器官移植后严重并发症，在肾移植术后1年内的发生率约为0.5%。发生原因可能与恶性高血压、CsA或FK触发的免疫介导的血管内皮损伤和继发性血小板减少症等因素有关。
5、病*感染
引起PTA的病*感染主要有巨细胞病*（CMV），细小病*B19（PVB19），EB病*，HIV病*等，前两者相对多见。
CMV感染是肾移植术后常见的并发症之一，临床表现主要为间质性肾炎、肝炎、胃肠道症状等，其引起PTA的主要原因可能是通过抑制EPO的生成。
PVB19感染在肾移植术后患者主要引起纯红再生障碍性贫血。
对于肾移植术后不明原因、EPO治疗反应差、无营养素（铁、叶酸、维生素B12等）缺乏等的贫血患者，特别是伴随有网织红细胞缺乏者，应考虑PVB19感染的可能，及时行骨髓穿刺及PCR检测病*DNA以明确诊断。
6、营养素缺乏
主要为铁、维生素B12、叶酸的缺乏。
不管对于终末期肾病患者贫血还是PTA，铁缺乏都是一个主要病因。
部分肾移植受者由于营养不良，使得叶酸、维生素B12等造血元素缺乏，叶酸和维生素B12共同促进红细胞的生成和成熟，且对EPO生成有着重要作用。
7、遗传因素
肾移植受者贫血很容易忽略遗传因素，如地中海贫血。
部分患者多次输血，可引起造血干细胞移植（HSCT）后的排斥反应，降低了患者的生存率，也可能增加此类患者肾移植后排斥反应的风险。
8、供者因素
目前已知的供者年龄较大时PTA发生率高，而受者年龄与PTA的发生没有太大的关系。
研究表明性别也是PTA的一个独立危险因素，女性肾移植受者PTA的发生率显著高于男性。
消化道溃疡、寄生虫感染、女性妇科失血等，也是移植后贫血的危险因素。
二、肾移植术后贫血诊疗规范
1、贫血定义
(1)成人女性血红蛋白（Hb）＜g/l，男性（Hb）＜g/l。
(2)贫血的基本检查应包括：
?Hct/Hb值?红细胞指数（平均血细胞比容、平均红细胞血红蛋白量）
?网织红细胞
?铁指数（血清铁、总铁结合力、转铁饱和度、血清铁蛋白）
?C反应蛋白（CPR）
?粪潜血试验等排除慢性肾功能衰竭以外的贫血原因后，非糖尿病患者GRF＜30ml/min，糖尿病患者GRF＜45ml/min时，此时出现的贫血可诊断为肾性贫血。
(3)贫血的治疗靶目标：血红蛋白（Hb）水平不低于g/l（Hct＞33%），应该在4个月达到。
2、贫血检测频率：
3、肾移植术后诊疗建议：
（1）先检查贫血三项：血清铁蛋白、叶酸、维生素B12，看缺什么，补什么，而不是贫血就补铁。
（2）如果贫血三项正常，再看白蛋白，白蛋白低，营养不良贫血移植初期常见，轻的可以通过饮食，严重低蛋白的，可以先输白蛋白
（3）以上两个都不缺，可以看红细胞生成，有的化验单，能明显看到红细胞降低，这时候可以使用促红素。
（4）另外还需要考虑炎症和感染，也会出现贫血。
（5）抗生素的使用
（6）考虑移植时间和肾功状态，因为肾功好，由肾分泌的促红就没有问题，移植初期肾功还没完全恢复，另外移植后肾功恢复不好，这两个也会引起促红生成问题。
(7)血红蛋白70g/L以下，考虑输血治疗。
参考文献：
张健.肾移植术后贫血的危险因素.肾脏病与透析肾移植杂志.年第27卷第4期:-.
中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组.中国肾性贫血诊治临床实践指南[J].中华医学杂志,,(20):-.
声明：本文依据来源中国肾性贫血诊治临床实践指南。插图及封面图：来源于网络，非商业用途，该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。
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