笔记整理内科风湿病+狼类干
风湿病
-股骨胫骨、骨关节、关节囊、内外侧副韧带，结缔组织肌肉血管
-去骨科看骨肿瘤截肢骨感染骨髓炎骨折
去心脏科看冠心病心绞痛
去风湿科看多肌炎。主要侵犯骨与关节及周围软组织的炎症，自身免疫炎症，非化脓性炎症
-骨科和风湿科（变态反应科）是兄弟科室
--狭窄性腱鞘炎
--侵犯韧带-强制性脊柱炎；侵犯结缔组织-弥漫性结缔组织病；侵犯血管-血管炎；侵犯肌肉-整个胳膊都疼-多肌炎，抗体攻击
-感冒病*攻击→刺激细胞产生抗体，B细胞产生抗体→吞噬杀死病*
-关节囊或韧带→和某病*长得很像→抗体分不清，吞噬正常韧带关节囊结缔肌肉组织，血管炎导致血管闭塞坏死血运不畅→产生坏死炎症，红肿热痛功能障碍
机制：自免，自身炎症，西医一定要做实验室检查（与中医的不同），查抗体确诊，CCP抗体-类风湿，抗核抗体抗DNA抗体抗RNAP抗体，抗SM抗体-SLE，
治疗：消炎和一般细菌感染化脓性炎症不同，是无菌性炎症，抑制炎症，两大类药：1非甾体消炎药NSAIDs，甾体是一个结构，解热阵痛消炎药消无菌性炎症（抗生素消有菌性炎症）效果弱一点，最著名的是扶他林，布洛芬，美洛昔康，吲哚美辛，阿司匹林-拜耳医药的全能产品，拜耳全球最大厂商，拜耳、强生、辉瑞三大制药厂商，拜阿司匹林对胃肠道副作用特别小，胃肠道不良反应最小的是塞来昔布-西乐葆；2甾体消炎药，糖皮质激素，打封闭就是打糖皮质激素（曲安奈德-激素药，还有长效利多卡因-麻醉药，5ml利多卡因+5ml布地奈德混合-局部封闭），都有强大的抗炎效果，虽然消除炎症，但是不缓解病情，尤其是非甾体仅治疗急性发作期症状，对长期改善无效。3改变病情的抗风湿药：甲氨蝶呤，硫唑嘌呤、青霉胺、环磷酰胺，肿瘤科化疗药里的免疫抑制剂，减量
风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织（肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等）的一组疾病，其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等
风湿性疾病特点：
-发病基础为自身免疫性疾病
-病理基础为血管和结缔组织慢性炎症，病理决定临床
-病变常累及多个系统，临床个体差异大，SLE也叫小癌症，最严重的肾脏病变，会导致狼疮肾炎→肾衰，换肾没肾源，只能透析→透析还不行，就S了
-对糖皮质激素的治疗有一定反应
-早期诊断早发现早治疗三早原则，合理治疗，可改善预后，延长寿命，提高生存率
分类：
-弥漫性结缔组织病CTD：原发性干燥综合征pSS、类风湿关节炎RA、系统性硬化病SSc（硬皮病）、系统性红斑狼疮SLE、多发性肌炎/皮肌炎PM/DM（干湿硬朗鸡）
-脊柱关节炎：强直性脊柱炎AS、反应性关节炎Reiter综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎（克罗恩病和溃疡性结肠炎-引起外周痛就是脊柱关节病）、未分化脊柱关节炎等
呼吸系统两大类疾病，炎症和癌症，炎症：支扩、COPD、哮喘、肺炎肺结核；癌症：肺癌
消化系统的炎症和癌症：食管炎和食管癌，胃炎胃溃疡和胃癌，肝炎肝硬化和肝癌，胆囊炎胆囊癌，胰腺炎和胰腺癌
-退行性变：骨关节炎等，关节软骨退行性病变
-晶体相关性关节炎：痛风（血尿酸升高沉积形成痛风石，方便面汤火锅底料汤-嘌呤最高）、假性痛风等，高尿酸导致晶体沉积
-感染相关性风湿病：风湿热（最主要影响的两大系统：关节炎和心脏炎，五大表现：关节炎，心脏炎，皮下小结，环形红斑，舞蹈病侵犯脑子（感染到a组溶血性链球菌,出现中枢神经系统症状.患者有类似舞蹈样的动作以及不自主运动,包括精神方面的改变），关心小红的舞蹈）等，A组β-溶血性链球菌感染后相关的免疫反应
-肿瘤相关性风湿病：原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等），继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等）
-神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病（血管功能障碍疾病，末梢循环异常，神经不好血管收缩缺血疼，沾凉水情绪波动）等（雷神）
-骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎
-非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、神经性风湿病等
-其他：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等
退行性病的疾病;
强直×脊柱关节炎
骨性关节炎√
Reitui×脊柱关节炎
银屑病关节炎×脊柱关节炎
与感染相关的风湿病是：
风湿热√a组乙型溶血性链球菌，链球菌和人体组织相似产生相应抗体
类风湿关节炎×弥漫性结缔组织病CTD
多肌炎×弥漫性结缔组织病CTD
Reiter综合征×脊柱关节炎
常见关节炎特点
类风湿关节炎（小关节）
周围关节炎：有
起病：缓
首发：近端指间关节、掌指关节、腕关节
痛性质：持续，休息后加重
肿性质：软组织为主
畸形：常见，晚期尺偏手、纽扣指、天鹅颈
演变：对称性多关节炎
脊柱炎、骶髂关节病变：偶有
骨关节炎（大关节）
周围关节炎：有
起病：缓
首发：膝、腰、远端指间关节
痛性质：活动后加重
肿性质：骨性肥大
畸形：小部分
演变：负重关节症状明显
脊柱炎、骶髂关节病变：腰椎增生、唇样变
强制性脊柱炎（晨起脊柱发僵，脊柱关节病）
周围关节炎：有
起病：缓
首发：膝、髋、踝
痛性质：休息后加重
肿性质：软组织为主
畸形：部分
演变：不对称下肢、大关节炎
脊柱炎、骶髂关节病变：必有，功能受限
痛风
周围关节炎：有
起病：急
首发：第一跖趾关节（大脚趾红海鲜啤酒止痛药第二天看风湿科）
痛性质：夜间痛，痛剧烈
肿性质：红肿热
畸形：少见
演变：反复发作
脊柱炎、骶髂关节病变：无
SLE
周围关节炎：有
起病：缓
首发：手关节或其他部位
痛性质：不定
肿性质：少见
畸形：偶见
演变：---
脊柱炎、骶髂关节病变：无
常见疾病的特异性临床表现：
系统性红斑狼疮SLE（多系统）：颊部蝶形红斑、蛋白尿、溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎
原发性干燥综合征pSS:口眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中*
皮肌炎DM：上眼睑红肿（上睑提肌最早出现症状），Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力
系统性硬化症SSc：雷诺现象（手冷碰凉症状加重），指端缺血性溃疡，硬辑？，皮肤肿硬失去弹性
肉芽肿性多血管炎GPA：鞍鼻、肺迁移性浸润影或空洞
大动脉炎TA：无脉，颈部、腹部血管杂音
贝赫切特病BD：口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应
急性肾炎，急进性肾炎，慢性肾炎：
共性：血尿蛋白尿水肿高血压
个性：
急性肾炎：C3补体降低，感冒1-3周后有血尿；（补体是构成人体免疫系统的一种重要的物质,它包含了多种的蛋白以及酶等多种物质.补体c3是血清中含量最高的一种补体,它主要是由肝脏和巨噬细胞合成；补体C3降低常见于：
1.补体合成能力下降，如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝坏死等。2.补体消耗或者丢失过多，如活动性红斑狼疮、急性肾小球肾炎早期及晚期、基底膜增生型肾小球肾炎、冷球蛋白血症、严重类风湿关节炎、大面积烧伤等。3、补体合成原料不足，如儿童营养不良性疾病。4、先天性补体缺乏。）
急进性肾炎：病情进行性恶化，急剧出现尿量减少肌酐升高
慢性肾炎：病情千年不愈，病程持续3个月以上
实验室检查
常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能及影像学检查有异常。
常见抗体谱
抗核抗体ANAs（筛SLE的抗体）（带S、r的都是ENA抗体谱，EARS）
抗DNA抗体：抗双链DNA（dsDNA）抗体（和疾病活动性相关）
抗可提取核抗原ENA抗体：抗Sm抗体、抗SSA（Ro）抗体、抗SSB(La)抗体、抗rRNP抗体、抗RNP抗体（除了DNA其他都有，ENA里不含DNA）
其他：抗组蛋白抗体、抗核仁抗体、抗其他成分抗体
类风湿因子RF：RF在类风湿性关节炎中的阳性率约占80%，特异性差，RF也可见于pSS、SLE、SSC等多种结缔组织病
抗中性粒细胞胞质抗体ANCA：与血管炎密切相关，对血管炎的诊断及活动性判断有帮助，如c-ANCA(PR3)(PR3为丝氨酸蛋白酶-3),p-ANCA(MPO)(MPO为髓过氧化物)
抗磷脂抗体APL：主要见于抗磷脂抗体综合征、SLE等CTD及非CTD，主要引起凝血系统的改变，表现为：血栓形成、血小板减少、习惯性流产等；包括抗狼疮抗凝物、心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1（β2-GP1）抗体（狼心2心淋雨流产）
抗角蛋白抗体谱：本抗体谱主要用于类风湿性关节（RA）的辅助诊断，包括：抗核周因子APF抗体，抗角蛋白AKA抗体，抗聚角蛋白微丝蛋白抗体AFA，抗环瓜氨酸多肽CCP抗体：在诊断RA病敏感性和特异性高。（字母A都是角蛋白抗体谱）
抗ENA抗体谱中不包括的抗体：
抗RNP抗体×
抗SSB（La）抗体×
抗dsDNA抗体√
抗Sm抗体×
属于抗磷脂抗体的是（狼心2心磷雨流产）
抗核抗体×SLE
类风湿因子×RF
狼疮抗凝物√
抗Sm抗体×抗ENA
抗角蛋白抗体谱检查有助于类风湿关节炎的早期诊断，此抗体是：（角周蛋瓜风）
抗核周因子抗体√
抗核抗体×SLE
抗RNP抗体×SLE
抗组织细胞抗体×（最常见而有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。）
常见疾病的抗体谱
系统性红斑狼疮SLE：ANA抗体谱（抗dsDNA、抗组蛋白抗体抗SSA抗体、抗SSB抗体）（都带S）
原发性干燥综合征pSS：抗SSA抗体、抗SSB抗体（干SS）
混合性结缔组织病MCTD：抗RNP抗体（混P）
皮肌炎DM/多发肌炎PM：抗合成酶Jo-1抗体（肌J）
系统性硬化症SSc:抗着丝点抗体ACA；抗ScI-70抗体（70硬点）
系统性血管炎：ANA抗体（A血）
类风湿关节炎RA：APF、AKA、AFA、抗CCP抗体
肉芽肿性多血管炎GPA：c-ANCA(PR3)
显微镜下多血管炎MPA：p-ANCA(MPO)
嗜酸性肉芽肿性多血管炎：p-ANCA(MPO)
治疗：
缓解症状，但不改变病情：缓解一时
-非甾体抗炎药NSAIDs：通过抑制环氧化酶COX，从而抑制花生四烯酸转化为前列腺素，起到抗炎、解热、镇痛的效果
花生四烯酸简称AA或ARA，是一种ω-6多不饱和脂肪酸，单纯性花生四烯酸偏高和体内的炎症介质过敏因素,以及激素水平代谢有关系
-非选择性COX抑制剂：布洛芬、萘普生、双氯芬酸；胃肠道不良反应大（急性胃炎，抑制COX-1前列腺素COX-2炎症因子）
-选择性COX-2抑制剂（高选择性）：西乐葆-塞来昔布；胃肠道不良反应小（2步选择）
改变病情抗风湿药：长久
-改善病情，延缓疾病进展
-代表药物：柳氮磺吡啶、氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤等
类风湿首选阿司匹林+甲氨蝶呤
糖皮质激素：
-具有强大的抗炎和免疫抑制作用，迅速缓解症状(但是长期有副作用满月脸水牛背，腹部宽大紫纹，血压高)
-多种结缔组织病的一线药物，但长期大量服用副作用多
生物制剂：
-抗CD20单克隆抗体用于难治性SLE
-IL-1，IL-6受体拮抗剂（治疗类风湿）、共刺激分子受体CTLA-4Ig（阿巴西普）用于RA
-抗B细胞刺激因子单抗（贝利单抗）主要用于治疗轻、中度SLE
风湿病的非甾体抗炎药中，胃肠道不良反应最小的是西乐葆-塞来昔布COX-2（特别贵）
非甾体不改变病情：萘普生、炎痛喜康、双氯芬酸COX-1+COX-2（便宜）
甾体激素不改变病情：布地奈德曲安奈德糖皮，利多卡因麻醉，醋酸泼尼松-激素
长久：柳氮磺吡啶、氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、青霉胺、环磷酰胺，肿瘤科化疗药里的免疫抑制剂，环孢素
系统性红斑狼疮
病因：病因和发病机制与遗传、性激素（雌激素为主所以女）、环境等多种因素有关。一般好发于青年女性，目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制，其本质的病变是血管炎。（所以累及多系统）
遗传：研究表明SLE是多基因相关疾病，有HLA-III类的C2或C4缺损，HLA-II类的DR2、DR3频率异常
雌激素：本病女性患者明显多于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1
环境因素：
阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴晒暴露而成为自身抗原
药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病
发病机制：病因不明
致病性自身抗体
致病性免疫复合物：SLE是一个免疫复合物病，自身抗原和自身抗体结合形成免疫复合物沉积于组织造成组织损伤。免疫复合物增高的原因有：清除免疫复合物的机制异常；免疫复合物形成过多；因免疫复合物的大小不当而不能被吞噬或排出。
T细胞和NK细胞功能失调
和艾滋相似
SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T细胞的作用。因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体（B细胞产生抗体）。T细胞的功能异常，以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。
类风湿关节炎是CD4+T细胞
临床表现：
皮肤和黏膜：最根本最典型的临床表现，别的疾病基本没有SLE有：蝶形红斑和盘状红斑，口腔或鼻咽部溃疡
浆膜炎：胸膜炎、心包炎或腹膜炎
关节与肌肉：常出现对称性多关节疼痛，肿胀，Jaccound关节病（可复性非侵蚀性关节半脱位，可维持正常关节功能，X线片多无关节骨破坏）
肾：几乎所有患者%的肾组织均有病理变化，肾炎表现，重者可出现尿*症
心血管：心包炎常见，心律失常更常见，疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎，见于SLE：瓣膜赘生物，常见于二尖瓣后叶的心室内（二尖瓣后叶左心室那一面），不引起心脏器质性杂音，瓣膜边缘会引起心脏杂音）
眼病表现：出血、视盘水肿等
神经系统：又称神经精神狼疮，表现为头痛、癫痫、性格改变、记忆力减退等，重者可致脑血管意外、昏迷
消化系统：部分患者为首发症状，如食欲减退、恶心呕吐等（肾衰也是消化系统病变为主）
血液系统：活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和血小板减少（因为自免，抗体攻击，做Coombs（+）实验查有无致命敏感抗体出现），部分患者有轻度淋巴结肿大，少数患者出现脾大
特殊综合征：
-抗磷脂抗体综合征APS：出现在SLE活动期，表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少
-干燥综合征：30%的SLE患者有继发性干燥综合征（吃东西要喝水腮腺分泌不了唾液，全身腺体分泌液体都减少）
Coombs试验即抗人球蛋白试验，是检测血液中温反应性抗体的一种方法，也是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标。
SLE继发性APE正确的是ABCD
出现在SLE活跃期√
血小板下降√
可表现为静脉血栓形成√
可表现为习惯性自发性流产√
SLE出现的血液学异常：
血红蛋白减少√
白细胞减少√
淋巴细胞减少√
血小板减少√
网织红细胞增多√（抗体攻击血细胞，血细胞都减少，于是骨髓玩命造血代偿，网织红细胞会增多）
网织红细胞正常值是指人体血液内未成熟的红细胞数值，用于诊断血液疾病。
网织红细胞正常值参数：成人及儿童的网织红细胞正常值0.～0.（0.5%～1.5%）；新生儿0.02～0.06（2.0%～6.0%）；网织红细胞绝对值（24～84）×10^9/L；网织红细胞的平均值是0.8%。网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛。见于溶血性贫血、出血性贫血、恶性贫血，以及缺铁性贫血和巨幼细胞贫血治疗有效时。网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。
检查：每一个抗体都要记
自身抗体及抗体特点
抗核抗体：特异性低，主要用于筛查（是筛查抗体）
抗双链DNA抗体：即抗dsDNA抗体；与病情活动有关，与狼疮肾损害密切相关
抗ENA抗体谱：（不包含DNA，其余都是）
-抗Sm抗体：特异性最高，达99%，与疾病活动性无关，SLE
-抗RNP抗体：与雷诺现象有关
-抗SSA抗体：与光过敏、血管炎、皮损等相关（干燥SSA也可以）
-抗SSB抗体：与继发的干燥综合征相关
-抗rRNP抗体：重要内脏损伤（如狼疮脑病）
抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物、抗β-2糖蛋白1（琳琅满目都是糖）
抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体等
其他：少数可出现类风湿因子RF和抗中性粒细胞质抗体ANCA
类风湿关节炎和类风湿因子关系不大，不是特例，因为RF不仅仅可以出现在类风湿关节炎中，狼疮、强直也可以有，SLE也有RF
代表系统性红斑狼疮疾病活动性的自身抗体是：抗rRNP抗体（ENA）
对确诊SLE和判断其活动性参考价值最大的抗体是：抗dsDNA抗体
继发SLE的干燥综合征中出现的特异性抗体是：抗SSA抗体
女20，低热伴关节痛半年，一周来高热关节痛加重，轻度头晕，查体BP/80mmHg，皮肤无出血点，肝肋下1cm,脾侧位可触及，化验血Hb95g/L，Ret6.5%，WBC4.2×/L，Plt76×/L，尿蛋白（+++），RBC偶见颗粒管型，为明确诊断，下列血液学检查中最有意义的是：（多系统考虑SLE）
抗核抗体谱（首选筛查，先查抗核抗体，）
抗中性粒细胞胞浆抗体
抗磷脂抗体
抗组织细胞抗体
女32，发热关节痛，辅助检查提示：血WBC5.6×/L，Hb96g/L，Plt×/L，网织红细胞3.0%，尿蛋白（+），RBC5-7/HP。确诊为SLE，下列辅助检查结果与病情相符合的是A
Coombs试验（+）√自免溶血导致贫血，可以Coombs阳性
外周血涂片可见破碎红细胞×无，破碎的一般是血管内溶血，输血输错了可见破碎红细胞
血清抗肾小球基底膜抗体阳性×急进性肾炎I型，
尿红细胞位相显示80%红细胞形态正常×不可能，SLE导致肾小球滤过屏障收缩，红细胞漏过去挤压变形，属于肾小球性的血尿
补体：C3低下提示SLE活动期，C4低下提示SLE活动性及易感性
病情活动度指标：ESR、CRP、高γ球蛋白血症、类风湿因子阳性，血小板计数增高（说明疾病处于活动期）等（一般的时候血小板是降低的，但是升高说明低，骨髓玩命造血，反而升高了，书里只有一句话，没解释，纯推理）
确定诊断：皮肤狼疮带试验。
血沉的全称是红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)主要是检测红细胞沉降的速度。过快了有可能是有风湿类风湿、红斑狼疮等免疫系统疾病引起来的。也有可能是有结核或者是感染导致的。这些需要结合其他的相关检查，比如出现了关节疼痛，除了化验血沉还要配合类风湿因子四项等。如果有低烧、咳嗽咳血等情况还要做结核菌试验。
C-反应蛋白（CRP）是人体应急时产生的一种急性相蛋白,由肝脏分泌.健康人血清中浓度很低,在外伤,局部缺血,烧伤,术后,细菌感染引发炎症时会迅速上升.CRP10—50mg/L表示轻度炎症（膀胱炎,支气管炎,脓肿）,手术,创伤,心肌梗死,深静脉血栓,非活动性风湿病,恶性肿瘤,病*感染；CRP≥mg/L提示为较严重的细菌感染；革蓝氏阴性菌感染可高达mg/L.
高丙种球蛋白血症分为多克隆和单克隆高丙种球蛋白血症。多克隆性的主要见于感染，炎症和免疫性疾病，大多属于良性；而单克隆的主要见于恶性浆细胞疾病，也可见于淋巴细胞恶性增生性疾病，癌前病变
与类风湿关节炎病情活动有关的是
血红蛋白下降√
血小板升高√
血沉快√
RF滴度升高√
与SLE病情活动性有关的实验室检查是
血清补体C3、C4下降√（消耗大量补体，导致补体下降，正常）
白细胞减少和淋巴细胞绝对值减少√破坏就降低
抗dsDNA抗体升高√活动期，
抗Sm抗体升高×无关
血沉加快√活动期
治疗：
首选药物：
-SLE的首选药物是：糖皮质激素
-糖皮质激素冲击疗法的适应症：存在重要脏器急性进行性损伤时，如肺泡出血、狼疮脑病NP-SLE的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等
免疫抑制剂：
-有重要脏器受累的SLE患者中，诱导期建议首先环磷酰胺CTX或酚酞酸酯MMF，建议应用6个月以上
-维持治疗中，羟氯喹作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用
在SLE应用激素冲击疗法中，下列哪项一般不是适应症
急性肾衰竭√（狼疮肾炎）
NP狼疮的癫痫发作√
NP狼疮的明显精神症状√
严重溶血性贫血√肺脑溶血都要冲击
严重血小板减少性紫癜×
SLE与妊娠：
-缓解期达半年以上的患者，口服泼尼松即能安全分娩，非缓解期的SLE患者容易流产，故应避孕
-妊娠前3个月及妊娠期应用大多数免疫抑制剂均可能影响胎儿发育，必须停用半年以上才能妊娠。羟氯喹对妊娠影响较小，可以全程使用
-有习惯性流产病史及抗磷脂抗体阳性者，妊娠时要应用阿司匹林或低分子肝素
其他药物：静脉注射大剂量免疫球蛋白-丙种球蛋白IVIG，血浆置换等，生物制剂如抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）
类风湿关节炎
病因和机制
环境因素：研究表明，类风湿关节炎与EB病*关系密切
遗传易感性
免疫紊乱：CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用（HIV艾滋攻击的也是CD4）
EB病*：淋巴瘤里的Burkit淋巴瘤、鼻咽癌等
可能引起类风湿关节炎的感染因子中，通过活化B淋巴细胞而致病的感染因子是EB病*
临床表现：
关节：对称、持续、不可逆
晨僵：时间超过1小时者意义较大，可作为观察本病活动性的指标
疼痛与压痛：
-关节痛多为早期症状，最早侵犯近端指间关节
-最常受累部位为小关节（四肢对称双侧小关节-类风湿性关节炎），包括腕关节、掌指关节、近端指间关节（最常侵犯的三大关节），病变是不可逆的，远端指间关节不受累，远端指间关节、髋关节、膝关节为骨关节炎的受累关节（老人大关节痛-骨关节炎-单侧发病），类风湿是滑膜病变，远近不绝对，滑膜是构成任何一个关节的基本结构，至少远少见，近常见
-关节肿胀：关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致
关节畸形：
-天鹅颈，纽扣指，（骨关节炎是方形手，结节）
-关节结构的破坏是不可逆的
关节功能障碍：
I级：能正常进行日常生活和工作
II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但其他项目活动受限
III级：可进行一般的日常活动，但参加某种职业工作或其他项目受限
IV级：日常生活自理和参与工作的能力均受限
强直性脊柱炎：下腰椎痛
SLE：小关节为主，畸形肿胀，但是没有关节破坏，不残留任何畸形，关节一切正常
类风湿：肿胀畸形-结构破坏，不可逆
关节外表现：
类风湿结节：最常见的关节外表现，即在关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘关节尺骨鹰嘴等附件出现结节
类风湿血管炎：指甲下或指端出现的小血管炎
肺：
-肺间质病变是肺最常见的并发症（不侵犯肺泡，肺泡是实质组织）
-Caplan综合征：尘肺、硅肺合并类风湿关节炎RA时易出现大量肺结节
心脏：心包炎最常见
胃肠道：多由服用非甾体消炎药引起
肾：较少累及（尿蛋白+选SLE，因为类风湿关节炎较少侵犯肾）
血液系统：
-正细胞正色素贫血，RA活动期可出现血小板增多
-Felty综合征：指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至伴有贫血和血小板减少（RA---Felty：RF）
实验室检查：
血液检查及特点：
C反应蛋白CRP和血沉ESR：判断疾病活动性，疾病处于活动期时，两者都会升高，只要是炎症，CRP和ESR两者都升高
类风湿因子RF：
-阳性不一定都是RA，RA患者也不一定都是阳性(类风湿和类风湿因子就像流氓和纹身，流氓不一定有纹身，有纹身不一定就是流氓，也有可能是SLE+)
-RF的类型：IgM（调频FM）
抗角蛋白抗体谱：（粥饺饺瓜AAAP）
-抗角蛋白抗体谱：抗核周因子APF抗体、抗角蛋白抗体AKA、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体AFA和抗CCP抗体（A都是角蛋白抗体谱）
-抗CCP抗体即抗环瓜氨酸肽抗体，是诊断特异性最高的抗体
风湿关节炎活动有关的是
晨僵1h√
类风湿结节√
CRP和ESR两者都升高√
关节畸形×类风湿关节炎晚期表现，不是诊断标准，不一定处于活动期，早期没畸形，但不能说不是类风湿
影像学检查
最有意义的检查：双手的X线检查（X线检查抗CCP抗体类风湿因子）
分期及表现：
I期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（肿）
II期：关节间隙狭窄（窄）
III期：关节面虫蚀样改变（虫）
IV期：关节半脱位及关节破坏后纤维性和骨性强直（僵）
诊断：
符合以下7项中4项者可诊断为类风湿关节炎，要求第1-4项病程至少持续6周
晨僵+肿胀+结节+RF
1关节内或周围晨僵持续至少1小时（晨僵1H是类风湿，晨僵1H是骨关节炎）
2至少同时有3个关节区软组织肿或积液（多关节病变）
3腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿；
4对称性关节炎
5有类风湿结节
6血清RF阳性
7X线片改变：至少有骨质疏松和关节间隙狭窄
治疗：
改善症状但不能缓解病情：非甾体抗炎药NSAIDs，如阿司匹林
改变病情抗风湿药DMARDs改善预后：首选甲氨蝶呤MTX，其次是来氟米特；还有：氨磺吡啶、羟氯喹、氯喹、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤和环孢素
糖皮质激素-副作用：
-具有强大抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症
-治疗原则：小剂量、短疗程，使用时必须同时应用DMARDs
其他药物治疗：
-生物靶向治疗：TNF-ct拮抗剂、IL-6拮抗剂
-植物靶向药：雷公藤总苷最为常用
手术治疗：保守治疗无效，可用：关节置换术，类风湿比骨关节炎更畸形，难度大，感染机率大
干燥综合征
分泌液减少
病因和机制：
-大多数学者认为感染、遗传、内分泌等多种因素参与了本病的发生和延续（自免病所有诊断都是不明确的）
-易感人群感染某些病*（如EB病*，丙型肝炎病*、艾滋病病*）后，通过分子模拟机制诱发自身免疫反应，在Th细胞的作用下，B细胞增殖并分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降，进一步通过各种细胞因子、炎症介质造成组织损伤。
临床表现：
局部表现：
口干燥症：因唾液腺病变而引起下列症状。无唾液，一般吐两大碗唾液
口干：主诉口干，严重者讲话时需频频饮水，进食固体食物时需伴以流质送下
猖獗性龋齿：牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一
腮腺炎：50%患者有间歇性腮腺肿痛，10天左右自行消退，少数持续性肿大
颌下腺肿大：少数患者有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见
舌：表现为舌痛，舌面干裂，舌乳头萎缩
干燥性角结膜炎
其他浅表部位：如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺均可受累。
系统表现：可出现全身症状，如乏力发热。约2/3患者出现其他外分泌腺和系统损害。
皮肤：约25%的患者有不同皮疹，紫癜样皮疹是特征性表现，荨麻疹样皮疹、结节红斑等
骨骼肌肉：关节痛、关节肿、肌炎
肾：30-50%有肾损害，主要累及远端小管，表现为因肾小管性酸中*而引起周期性低钾性麻痹；近端小管损害较少见，部分患者肾小球损害较明显
呼吸系统：*气管炎、肺大疱、间质性肺炎、肺动脉高压，少数患者可因呼吸衰竭而死亡
消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻，免疫性肝病，慢性胰腺炎，炎性肠病
神经系统：周围神经核中枢神经均可受累，但以周围神经损害多见，可出现感觉、运动神经异常
血液系统：可出现白细胞、血小板减少。淋巴瘤的发生率显著高于正常人，持续腮腺肿大、紫癜、白细胞减少、冷球蛋白血症、低C4水平提示发展为淋巴瘤
检查：
血液常规：正细胞正色素性贫血、白细胞减少、血小板减少、红细胞减少
血液检查：血沉增快、C反应蛋白可增高（活动期）
氯化铵负荷试验：约50%患者有亚临床肾小管酸中*
高球蛋白血症：以IgG升高为主，为多克隆性，少数出现巨球蛋白血症、单克隆性高免疫球蛋白血症
自身抗体ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体（有特异性，整个干和SSA/SSB有关）、抗U1RNP、抗着丝点抗体ACA、类风湿因子、抗心磷脂抗体ACL。其中，抗SSA/SSB抗体为诊断价值较高的自身抗体，前者敏感性高，后者特异性强。抗a-fodrin抗体可协助可疑患者的诊断，抗*蕈碱受体3-M3抗体是诊断本病的新抗体，可能参与眼干发生。
泪腺功能检查
Schirmer试验：以5mm×35mm滤纸在5mm处折成支教，消*后放入结膜囊内，滤纸浸湿长度正常为15mm/5min，≤5mm/5min则为阳性
泪膜破碎时间BUT：BUT试验10秒为阳性
角膜染色试验：用2%荧光素或1%孟加拉红做染色，在裂隙灯下检查角膜染色斑点，一侧10个着色点为不正常
涎腺功能检测
唾液流量：
-中空导管想连的小吸盘以负压吸附于单侧腮腺导管开口处，收集唾液分泌量
-未经刺激唾液流量0.5ml/min为正常，1.5m/15min为阳性
腮腺造影：腮腺管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端如葡萄状或雪花状
涎腺放射性核素：扫描≥1个灶性淋巴细胞浸润/4mm2组织，凡有≥50个淋巴细胞聚集为1个灶
口干眼干无泪膝关节痛，舌干牙齿脱落，ANAI：,ESRmm/h尿常规无异常
干燥综合征，有帮助的诊断是
Schirmer试验√
腮腺造影√
涎腺放射性核素扫描√
双膝关节X线×对干燥帮助不大，骨关节炎类风湿可帮助
皮肤特征性表现：紫癜样皮疹
诊断：
根据典型的表现和实验室检查诊断
治疗：
改善口干眼干的药物：减轻口干困难，停止吸烟饮酒避免服用引起口干的药物，保持口腔清洁，减少龋齿、口腔感染的可能。使用人工替代品，如人工泪液、唾液，可减轻局部症状。M3受体激动剂-匹罗卡品，已成为新一代口眼干燥的药物。
糖皮质激素：系统性治疗对出现腺外表现如关节炎、肺间质改变、肝肾及神经等系统改变的患者，应给予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗
其他对症处理：纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后改为口服钾盐片
生物制剂抗体：CD20单克隆抗体可以抑制B细胞生成，有可能是疾病治疗的有效药物
原发性血管炎
原发性：病因不明
病因：不完全清楚。一般认为有遗传基础及潜在免疫异常的易感者，通过环境中的微生物、*素等促发血管炎的发生
病*性肝炎：部分病*性肝炎患者除有肝病变外，尚有血管炎表现
HIV及CMV：人类免疫缺陷病*HIV及巨细胞病*CMV感染者可出现血管炎表现
GPA：60-70%的肉芽肿性多血管炎GPA患者是金*色葡萄球菌的带菌者
川崎病：川崎病的发生可能与金*色葡萄球菌、链球菌感染有关
机制：发病机制与人体的天然免疫系统、特异免疫系统及细胞免疫、体液免疫相关。中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞及各种细胞因子均参与了血管炎的发病过程。
抗中性粒细胞胞质抗体ANCA：是第一个被证实与原发性血管炎相关的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞质内的各种成分：丝氨酸蛋白酶3-PR3、髓过氧化物酶MPO、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。ANCA是诊断小血管炎的标记。
抗内皮细胞抗体AECA（内皮细胞损伤是导致血栓形成最主要的原因）：AECA出现在多种血管炎，如大动脉炎、川崎病（冠状动脉瘤）、GPA、显微镜下多血管炎等。它通过补体途径或抗体介导的细胞*反应，导致内皮细胞持续损伤。
免疫复合物：免疫复合物并非导致组织损伤的直接原因，而是始动因素。相关的抗原抗体免疫复合物在血管壁的沉积引起炎症反应，如冷球蛋白血症、过敏性紫癜等
临床表现：
复杂多样：血管炎的临床表现取决于受累血管的类型和大小。常复杂多样、多脏器受累且无特异性（侵犯侧支循环多的地方，表现就不明显）
共同表现：包括全身症状如乏力、发热、体重减轻，各种皮疹，关节、肌肉疼痛等。系统表现累及肺、肾、胃肠道、神经系统等可出现相应的临床表现。
检查：
ANCA：与小血管炎相关，在大血管炎中极少有ANCA阳性
AECA：参与了多种疾病的发病，尤其与血管炎的关系密切。在GPA中，AECA滴度的消长与疾病活动性相关。在川崎病中，AECA可作为标记抗体，具有诊断意义。
病理检查：受累组织的活检是确诊血管炎的金标准。
血管造影：对大、中血管病变者有极大帮助，也是了解病变范围最确切可靠的方法
血管彩色多普勒：一种无创性检查，常用于检查较浅表血管管腔的狭窄和管壁状况
CT和MRI：对诊断血管炎可以提供很好的帮助
诊断：
血管炎的诊断较为困难，需根据临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断
治疗：
治疗原则：早期诊断，早期治疗
糖皮质激素：是血管炎的基础治疗，其剂量、用法因血管炎病变部位而异。不行，加免疫抑制剂：环磷酰胺，和治疗SLE差不多
免疫抑制剂：凡有肾肺心脏等重要脏器受累者，除糖皮质激素外，还需加用免疫抑制剂，其中以环磷酰胺最常用。其他常用免疫抑制剂有甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯等
其他治疗：急性期、危重者可行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白
生物治疗：利妥昔单抗（高级药）对ANCA相关血管炎有一定疗效，TNF-a拮抗剂（英夫利昔单抗）对系统性血管炎可能有效。
显微镜下多血管炎
病理：表现为小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管受累为主，但也可有中、小动脉受累。主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润。
临床表现：
全身症状：发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退、体重下降
肾脏：患者有肾脏受累，常表现为镜下血尿、红细胞管型蛋白尿、肾功能不全
肺：患者有肺受累，可见肺部浸润、结节等，表现为咯血，上呼吸道症状少见
神经系统：患者有神经系统受累，最常累及腓神经、桡神经、尺神经等，表现为受累神经分布区麻木、疼痛、远动障碍
检查：
血液常规：贫血，白细胞总数和中性粒细胞可正常或增高，血小板增高
血液检查：急性期血沉增快，C反应蛋白增高，C3C4正常，肾功能异常
尿液检查：镜下血尿，各种管型尿，蛋白尿
自身抗体：85%的患者ANCA阳性
诊断：
本病尚无统一的诊断标准，对不明原因的发热、肺肾受累的中老年患者应考虑本病。可行ANCA检查、肾组织活检，以明确诊断。
治疗：
联合治疗：首选糖皮质激素+环磷酰胺联合治疗
其他治疗：大剂量静脉注射丙种免疫球蛋白、免疫吸附等
贝赫切特病
白塞病，土耳其医生发现，贝赫切特综合征（Behcetsyndrome）也称贝赫切特病、白塞病、口-眼-生殖器三联征、丝绸之路病，是一种慢性全身性血管炎症性疾病。病变病因不明，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。大部分患者预后良好，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。
好发年龄为16-40岁，男性发病略高于女性。
本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高。
病因和机制：不明确，可能与遗传因素及病原体感染有关
临床表现：在皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等受累部位可见血管炎，血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死，大中小微血管，动、静脉均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变
基本症状：口外皮眼
口腔溃疡：每年发作至少3次，见于98%以上的患者，为首发症状，是诊断本病最基本而必需的症状
外阴溃疡：见于80%患者，男性常见于阴囊和阴茎，女性多见于大小阴唇和阴道
皮肤病变：表现为结节性红斑，最常见且具有符异性的改变；假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎
眼炎：最常见的眼病病变是葡萄膜炎，视网膜血管炎可造成视网膜炎，眼炎反复发作可致视力障碍
系统性症状：除基本症状外，部分患者因局部血管炎可引起内脏病变
消化道：基本病变是多发性溃疡，常表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、纳差等
神经系统：脑、脊髓的任何部位均可因小血管炎而受损
心血管：多累及大、中动静脉，心脏受累不多
关节炎：30-50%的患者可有关节痛，以膝关节受累最多见
肺：肺较少受累，肺小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞
泌尿系统：表现为血尿蛋白尿，多不影响肾功能，膀胱镜可发现膀胱黏膜多发性溃疡
附睾炎：可累及双侧或单侧，表现为附睾肿大、疼痛、压痛
发热：部分活动患者可有发热，以低热多见
检查：
实验室检查本病无特异血清学检查。其抗核抗体、ANCA、抗磷脂抗体均无异常。补体水平、循环免疫复合物正常。可有轻度球蛋白增高，血沉轻至中度增快，PPD试验约40%强阳性。
针刺反应目前唯一特异性较强的试验。
诊断：
诊断有下述5项中3项或3项以上者，可诊断为本病
-反复口腔溃疡：每年至少发作3次，并有下述4项症状中的任何2项相继或同时出现
-反复外阴溃疡：经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕
-眼炎：包括前葡萄膜炎，后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现
-皮肤病变：包括结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹、痤疮样结节
-针刺试验：呈阳性结果
治疗：
对症治疗：根据患者不同的临床症状而应用不同的药物
非甾体抗炎药：主要对关节炎的炎症有效
秋水仙碱：对关节病变、结节性红斑者可能有效，对口腔溃疡也有一定疗效
糖皮质激素的局部应用：口腔溃疡可使用软膏，轻型的前葡萄炎可使用眼药水眼药膏
沙利度胺：对黏膜溃疡，特别是口腔黏膜溃疡有较好的疗效（口沙，嘴里含沙子）
内脏血管炎和眼炎的治疗：主要应用糖皮质激素和免疫抑制剂
生物制剂：对于新发的后葡萄膜炎，顽固的后葡萄膜炎、中枢神经系统受累、肠白塞、皮肤黏膜受累、关节炎，经常规治疗无效者，可考虑使用肿瘤坏死因子拮抗剂。针对重要血管受累，生物制剂尚无足够循证医学证据
手术治疗：手术有动脉瘤者应结合临床而予以切除
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