免疫介导的溶血性贫血(IMHA)是犬猫最常见的造成贫血的原因之一。IMHA可以影响任何年龄的动物，但最常见的是成年的年轻的和中年的犬猫。
该疾病可以是原发性，目前不知道其诱因；也可以是继发性，是由一些潜在诱因导致的。尽管继发性IMHA的原因通常可以根据给药的时间的相关性或潜在疾病而怀疑，但是证明这种因果关系是不可能的。虽然原发性和继发性IMHA发生于犬猫，但原发性IMHA在犬中更常见，而继发性IMHA在猫中更常见。
原发性IMHA尽管没有确切的原因，对于犬，原发IMHA常与其遗传因素相关，最常见的犬种有可卡犬，史宾格犬和贵宾犬。
继发性IMHAIMHA疾病与感染血红细胞的微生物（例如，犬巴贝虫属和猫支原体）相关，并且与猫白血病病*感染、药物（尤其是犬的硫磺药物和猫的甲状腺拮抗药物）、最近的疫苗接种或肿瘤密切相关。疑似继发性IMHA也可能发生于蜜蜂蜇伤和蛇咬伤之后。然而，对于这些潜在诱因，尚未明确确定因果关系。
IMHA生理学基础犬猫IMHA是一种抗体介导的疾病，是细胞*性（II型）免疫介导反应的典型例子；其机制是抗体和/或补体附着在红细胞表面导致红细胞破裂。溶血可以发生于血管外（抗体和或补体结合的红细胞被脾脏等器官中的巨噬细胞识别而被吞噬），也可以发生于血管内（抗体和补体附着于红细胞表面导致体循环内的红细胞直接裂解）。
血管外溶血血管外溶血比较常见。巨噬细胞吞噬红细胞后释放出血红蛋白，最终代谢为胆红素。胆红素生成过多时，超过了肝胆代谢能力，导致高胆红素血症和*疸症状。然而，许多IMHA患者从未出现临床*疸症状。
血管内溶血对于不太常见的血管内溶血，血管内的红细胞破裂后，血红蛋白直接释放到血液循环中，导致血红蛋白血症、血红蛋白尿，以及由血红蛋白尿性肾病引起的潜在肾脏损害。
直观地说，由于溶血涉及外周循环红细胞的破坏，由此导致的贫血会让骨髓产生应答，并最大限度地生成新的红细胞（在3-5天内），由此产生的贫血是可再生的。然而，一些病例实际上再生能力很差，原因可能是因为针对红细胞的抗体也会针对骨髓红细胞前体细胞，也可能是因为炎症导致机体功能性缺铁（慢性疾病性贫血）。
IMHA临床症状最常见的是患有IMHA的犬猫表现出中度至重度贫血的临床特征：粘膜苍白、嗜睡、运动不耐受和虚脱。
体格检查通常会发现心动过速、呼吸急促和与交感神经刺激引发的局部组织缺氧并伴有强（回弹）脉冲。重度贫血患者常有1-2级收缩期左心杂音。部分血管外溶血患者会出现轻度至明显的*疸，血管内溶血患者会出现血红蛋白血症（红色-粉色血清）和血红蛋白尿。
一些患者还表现出与增强的炎症和单核细胞吞噬过程一致的症状，包括食欲不振、低热、轻度淋巴结肿大和可触及的脾肿大。这些症状经常被错误地解释为感染的证据。偶尔，受影响的动物会出现Evans综合征，这是IMHA和免疫介导的血小板减少症；这些患者可能会出现皮肤和粘膜出血点和瘀斑、黑便和血尿。IMHA的常见并发症是肺血栓栓塞，受影响的患者通常会表现出急性发作的呼吸困难。
IMHA诊断CBCCBC-贫血
贫血可能是轻度到显著的，通常具有再生反应的特征，例如红细胞大小不一和多染性，以及相关的红细胞指数，例如平均红细胞体积增加和平均红细胞血红蛋白浓度降低。
显着的自身凝集现象在IMHA患者中很常见，可导致血细胞比容、RBC计数和其他RBC指数不准确。
网织红细胞数量增加；然而，在多达三分之一的IMHA患者中，网织红细胞减少。
使用自动血液学分析仪进行分析时，同时也要进行血涂片检查，诊断有用的特征（例如球形红细胞和血影细胞），以及可能造成IMHA的情况（例如巴贝斯虫病、支原体病、Heinz小体溶血性贫血和微血管病性溶血性贫血）。球形红细胞的存在强烈提示IMHA。当吞噬细胞在尝试吞噬作用过程中去除一部分红细胞膜时形成球形红细胞。球形红细胞在犬的正常红细胞中较容易区别，但在猫中不易识别。新鲜处理的样本中存在影子细胞时强烈表明血管内溶血。影子细胞是完全失去血红蛋白的红细胞的膜残余物。然而，在久置的血液样本中，影子细胞是一种常见且在诊断上无意义的人工误差。
CBC-炎性白细胞象
CBC通常还会显示与免疫介导的RBC破坏引起的炎症相关的轻度至显著的炎性白细胞象。疑似IMHA患者的炎性白细胞图，都不应被误解为感染的证据。中性粒细胞增多症有时很严重，以致于和粒细胞白血病（所谓的类白血病反应）中看到的中性粒细胞计数一样多。
CBC-血小板减少症
IMHA患者的血小板计数偶尔较低。
轻度至中度血小板减少症（,/μL）很常见，影响约55%的IMHA患者，并且很可能与血栓形成过程中消耗血小板有关。
显著的血小板减少症（50,/μL）不太常见，影响约25%的IMHA患者，并且可能表明有Evans综合征。
生化分析大约66%的IMHA患者的血清生化通常会显示轻度至显著的高胆红素血症，超过50%的患者的肝酶指标升高。
胆红素血症：并非所有IMHA患者都存在；最常见于严重急性溶血或多次输血的患者。
肝酶：尤其是丙氨酸氨基转移酶(ALT)，通常会轻度至中度升高，可能由肝缺氧引起。
血红蛋白血症：可以通过肉眼检查血清来发现，并且会干扰其他血清生化结果。
血清蛋白：IMHA患者的血清蛋白水平通常在正常范围内，如果降低了，可能表明有未检测到的出血造成了贫血，而不是溶血。
显著的低磷血症：可能被确定为溶血性贫血的非免疫原因，特别是接受糖尿病酮症酸中*治疗的患者或疑似再喂养综合征的患者。
尿液分析除了一些患者的胆红素尿或血红蛋白尿的试纸检测外，IMHA患者的尿液分析结果通常在正常范围内。试纸评估可能会导致将血红蛋白尿误认为是血尿，但尿沉渣检查将确认没有红细胞，则可以排除血尿。
影像诊断影像诊断（胸部和腹部X光检查和腹部超声检查）不是疑似IMHA患者的基本诊断工具，通常不会发现明显异常。
诊断成像的主要目的是排除混淆或触发IMHA（例如锌*性），或导致IMHA的潜在肿瘤性疾病（最常怀疑的是圆形细胞瘤），或非免疫性微血管病性溶血性贫血（常见于血管肉瘤）。
原发性IMHA患者的腹部图像通常没有特别的异常，但有时可能会显示脾肿大，最有可能是由单核吞噬系统活动增加引起的。超声检查可能会显示脾脏等器官的脉管系统中的血栓。有时会有轻度腹腔积液。
对于任何胸片正常或接近正常的呼吸困难的IMHA患者，应高度怀疑肺血栓栓塞。虽然肺血栓栓塞在放射学图像上可能是看不出来的，但有时会观察到肺动脉扩大、局灶性间质或肺泡肺模式、由血栓远端血流减少引起的肺高透光局灶区域（血少）和/或轻度胸腔积液。如果需要，可以通过使用先进的成像技术（例如对比增强CT和肺闪烁扫描）来确认疑似肺血栓栓塞。
免疫学测试严格来说，IMHA的诊断需要确认该疾病的免疫介导性质。尽管多年来使用了许多不同的免疫学测试，但有2个特定的测试经受住了时间的考验：生理盐水中凝集测试和Coombs测试。
生理盐水中凝集试验：在许多IMHA患者中，尤其是那些与细胞膜结合的抗体水平高的患者，RBC可以通过附着在一个以上RBC上的抗体牢固地相互粘附。由此，抗凝血中可见的红色斑点，以及在未混合的情况下，挂在试管壁上的红细胞与血浆中的红细胞快速分离表明由此产生的红细胞自凝集。这种免疫介导的凝集过程非常强烈，以至于用生理盐水清洗多次也无法分离附着的红细胞。然而RBC叠集（另一个导致红细胞相互粘附并导致可见斑点的过程）很容易被生理盐水分散。因此，盐水中凝集试验阳性强烈提示IMHA的诊断，并且通常被认为疾病过程更为严重。
生理盐水凝集试验的最简单的临床操作是载玻片凝集试验。其中将4至10滴生理盐水加入显微镜载玻片上的1滴抗凝血中，并通过倾斜轻轻混合样品观察总凝集（斑点）。该测试应使用室温或高于室温的盐水和血液进行，以避免冷凝集导致错误的假阳性结果。如果未观察到明显凝集，则将盖玻片放在样品上，并在显微镜下检查微凝集。肉眼和显微镜凝集都支持IMHA的诊断。可以通过在评估凝集之前添加盐水洗涤步骤来提高盐水中凝集试验的特异性。因为许多IMHA患者不会发生RBC凝集，所以盐水中凝集试验结果为阴性并不能排除IMHA。
Coombs测试用于确认IMHA诊断的最常见的就是Coombs测试或直接抗球蛋白测试(DAT)，它检测与RBC膜结合的抗体或补体。许多实验室使用针对IgG、IgM和补体的多价抗体混合物。DAT的终点是RBC凝集，添加与细胞膜上的IgG、IgM或补体结合的抗体会增加与RBC结合的抗体数量，导致样本发生凝集，否则不会发生真正的自凝集。因此，与玻片凝集相比，测试灵敏度提高了，尽管可能降低了测试的特异性。使用多价抗体混合物后，据报道DAT敏感性通常在60%到略高于80%的范围内，测试特异性通常为95%或更高。对标准DAT的修改可能会增加诊断范围包括在不同的温度和广泛的滴度下进行测试，并使用针对IgG、IgM、IgA和补体的单个单价抗体以及标准的多价抗体/补体混合物。因为，根据所使用的方法，DAT的诊断准确性可以从中等到高度准确不等，因此尽管DAT结果为阴性，患者仍可能患有IMHA。DAT的诊断准确性可能会受到先前类固醇治疗或输血的影响。
由于DAT通常是对外送检，所以结果总是会延迟，因此对疑似IMHA的危重患者的治疗应基于临床怀疑，而不是延迟到结果返回。如果使用洗涤过的RBC进行的盐水玻片凝集试验已经呈阳性，则可能不需要DAT。
进行诊断
美国兽医内科学会(ACVIM)最近发表了一份关于犬猫IMHA诊断的综合共识声明。鉴于所有测试都有可能产生假阳性或假阴性结果，该共识声明表明基于多个测试结果的诊断过程。贫血患者的算法将最终诊断的可能性分类为：确诊IMHA、支持IMHA、疑似IMHA，不是IMHA。
确诊IMHA--需要至少2项免疫介导破坏指标（玻片凝集阳性、DAT阳性或球形红细胞）和至少1项溶血指标（*疸/高胆红素血症/显着胆红素尿症、血红蛋白血症/血红蛋白尿症或影子细胞），且没有其他明显的贫血原因。
支持IMHA--具有免疫介导的破坏或溶血的多项指标，但不符合明确诊断所需的严格标准。
疑似IMHA--在没有溶血证据的情况下，只需要存在1个免疫介导的破坏指标。
对于疑似患有IMHA但不符合初步诊断标准的犬猫，另一个诊断线索是对免疫抑制治疗的适当反应。
IMHA治疗因为IMHA是一种免疫介导的疾病，治疗通常集中在抑制免疫系统和提供支持性护理上，以保持患者稳定，直到疾病的免疫介导过程得到控制。需要仔细的初始诊断评估，以确保贫血不是继发于潜在疾病（如巴贝虫病或支原体病）和非免疫性溶血；否则，标准疗法最多可能是无效的，且是危险的。
01糖皮质激素通常，IMHA治疗犬猫的基础是糖皮质激素。事实上，对于许多IMHA患者，单独使用糖皮质激素即可获得临床症状缓解。对于犬，标准推荐是口服泼尼松或泼尼松龙，起始剂量为2mg/kgq24h（对于大型犬，建议较低剂量为1至1.5mg/kgq24h或50至60mg/m2q24h）。对于犬，没有证据表明每天服用两次泼尼松或泼尼松龙比每天服用一次更有效，而且每天服用两次的副作用往往更明显。猫通常需要且耐受更高剂量的糖皮质激素；泼尼松龙（猫更适合泼尼松）通常以2mg/kgPOq12h开始。对于方便口服治疗的患者，可替代注射地塞米松，通常约为计算的泼尼松或泼尼松龙剂量的七分之一。
推荐的糖皮质激素起始剂量通常被认为具有免疫抑制作用，此类剂量适用于急性和重度IMHA患者。然而，这些起始剂量的长期耐受性较差，并且通常与许多副作用有关，包括多饮多尿、多食、喘气和过度换气、肌肉无力和萎缩、肝肿大、腹部增大，脱发、易发生感染（例如：脓皮病和尿路感染）、皮肤钙质沉着症、伤口愈合不良和肺血栓栓塞风险增加。出于这个原因，虽然糖皮质激素的起始剂量通常对治疗IMHA的初始发作有效，但起始剂量的逐渐减少通常应在开始治疗的几周内。
02其他免疫抑制剂单独使用糖皮质激素可能不足以控制重度或难治性IMHA。即使糖皮质激素最初是有效的，可能需要不可接受的高剂量以及相关的类固醇副作用来维持IMHA的缓解。在这些情况下，通常会在治疗方案中添加第二种免疫抑制剂，能够更快地减少糖皮质激素剂量。第二种免疫抑制剂更常用于犬，这可能是因为猫更可能对糖皮质激素单种药治疗产生反应，而且它们似乎对类固醇副作用不太敏感。
许多药物已被用作患有IMHA的犬的第二种免疫抑制剂，但缺乏强有力的疗效证据。ACVIM最近发表了关于犬IMHA治疗的共识声明，并建议考虑将咪唑硫嘌呤azathioprine、吗替麦考酚酯mycophenolatemofetil、环孢菌素cyclosporine或来氟米特leflunomide作为第二种药物的合理选择。尽管患有IMHA的猫需要糖皮质激素以外的治疗并不常见，上述药物均可用于治疗患有IMHA且对糖皮质激素无效的猫。
03输血许多IMHA患者可以很好地耐受贫血；因此，不能仅仅因为贫血就需要输血。然而，输血可以挽救严重贫血患者的生命（PCV15%），尤其是那些表现出明显的贫血临床症状的患者，如心动过速、呼吸急促、嗜睡和精神迟钝。对于严重贫血的患者不应拒绝输血。
对于IMHA患者，尽管输全血在紧急情况下是可以接受的，但商品化的RBC产品比全血更可取，这些产品可提供不含不必要血浆的RBC。理想情况下，应在对犬进行交叉匹配或血型分型。对于犬来说，第一次无匹配且无类型的输血通常是安全的。对于猫，在输血之前应始终验证血型兼容性。
患有IMHA的犬的输血后PCV目标约为25%或更高，猫约为20%或更高。在受影响非常严重的动物中，可能需要进行长达一周或更长时间的多次输血（最多2次输血/天）以维持患者的稳定性，直到免疫抑制治疗生效。
IMHA预后患有IMHA的犬的死亡率仍然很高（50%）。大多数死亡发生在就诊后的几个月内，原因是严重贫血、肺血栓栓塞或因客户无法忍受高昂的治疗费用和药物副作用选择的安乐死。相比之下，治疗的前几个月存活后的长期预后情况一般，复发率高达约20%。对于大多数犬，在治疗6至12个月后可以停止治疗，但有些犬需要终生免疫抑制治疗。大多数患有IMHA的猫对标准治疗反应良好。在康复的IMHA患者中，没有强有力的证据表明常规预防治疗（例如疫苗接种、预防心丝虫或控制跳蚤和蜱虫）会导致疾病复发。
原文作者：AndrewMackinBVMS,DVSc,DACVIM