贵宾犬，13岁，绝育母犬。室内饲养，室外牵遛，近期无旅行史。常规免疫和驱虫。
主人在一周前发现患犬身上出现瘀点，但未引起足够重视，一周后发现瘀点明显增多，并形成大淤血斑；4天前口腔开始少量出血，伴有黑粪症；就诊前一天出现尿血。期间饮食正常，精神良好。
2、体格检查
患犬精神良好，心率次/分，RR30次/分，肛温38.5℃；黏膜粉色湿润，CRT约为1.5s，脱水5%。体检期间排尿一次，尿色偏红。可见患犬体表存在多处瘀斑，主要位于背部（呈大片紫色）和腹部皮肤（图1）；多处瘀点，主要位于口腔粘膜、内耳廓；牙龈出血。
图1腹部淤血斑和淤血点
3、问题列表
体表瘀点/瘀斑、棕色尿、口腔出血、黑粪症
4、鉴别诊断
血小板减少症、埃利希体/无形体感染、寄生虫感染、免疫介导性溶血性贫血
5、初步诊断计划
血常规检查、凝血功能检查、埃利希体/无形体筛查、寄生虫筛查、超声检查
6、初步检查结果
表1血常规检查结果
自体凝集试验：阴性
表2生化检查结果表3凝血检查结果PCR检查结果：巴贝斯虫阴性
IDEXXSNAP4D：阴性
图2膀胱超声检查
图3脾脏超声检查（可见一9.24mm*8.51mm产低回声结节）
7、初步检查结果分析
7.1血常规检查结果
红细胞象：RBC、HGB在参考范围低限，HCT略低于参考范围，MCV偏低，表现为小红细胞低色素性贫血，主要怀疑慢性失血导致的缺铁性贫血，需进一步检查。
白细胞象：未见明显异常。
血小板象：血小板重度减少，计数为0，镜检未见PLT。PLT减少的原因主要包括生成减少（例如白血病）、消耗增多、破坏增多（例如DIC）、血小板扣押等，但计数为0，通常提示免疫介导性破坏增加。
7.2生化检查结果肌酐正常，BUN升高：这种表现主要见于脱水或胃肠道出血，结合患犬口腔出血、黑粪症的病史，提示消化道血液丢失引起BUN升高。
7.3凝血检查结果
对凝血功能进行检测，PT和aPTT均在参考范围之内，未见凝血功能异常倾向。提示瘀点、瘀斑、口腔出血等问题反映了初级凝血障碍，而非次级凝血障碍。
7.4传染病检查结果
针对可能引起血小板减少的病原进行筛查，埃利希体和无形体抗体均为阴性，巴贝斯虫阴性，未见能引发继发性免疫介导性疾病的原发病因，提示本病例的免疫介导性病因更倾向于原发性。
7.5超声检查
膀胱内壁不平滑，不排除膀胱肿瘤，但由于患犬血小板为0，与主人协商血小板减少症纠正后复查膀胱。由于血小板问题，未进行膀胱穿刺采集尿液，未能开展尿液分析。
8、诊断
结合病史、体格检查、实验室诊断检查和影像学检查结果，本病例存在与初级凝血障碍相关的进行性出血，初步怀疑为免疫介导性血小板减少症（Immune-mediatedthrombocytopenia，IMT），膀胱病变和脾脏病变待查。
9、治疗
自就诊次日诊断后，使用泼尼松龙（2mg/kg/天）和环孢素（5mg/kg/天）进行治疗，同时口服硫糖铝保护胃肠粘膜；当天晚上多次尿血，第二天早上HCT骤降至20%，同时新增严重吐血症状；至第二天中午出现低血容量休克，立即输注新鲜全血mL，泼尼松龙调整剂量至1mg/kg，新增硫唑嘌呤2mg/kg/天；至第三天再次有严重胃肠道出血，血常规检查血小板计数仍为0，再次输血mL，预防性使用阿莫西林克拉维酸，并给予奥美拉唑和法莫替丁保护胃肠粘膜；第二次输血后症状好转，血小板逐渐缓慢升高，尿血症状消失，膀胱内壁平滑，未见吐血症状，黑粪症消失；第7天时再次出现黑粪症，HCT下降至15%，输血mL，并静脉给予一次长春新碱（0.2mg/kg）。
长春新碱注射后，观察患犬无显著呕血症状和黑粪症，泼尼松龙剂量调整为2.5mg/kg/天，PO，停用硫唑嘌呤，环孢素维持5mg/kg/d。
自联合使用长春新碱和糖皮质激素第3日起，血小板计数逐渐上升，第21日复查时各项指标良好，血小板恢复至正常范围。
10、讨论
血小板减少症在犬中较为常见，原发性IMT为自发性，继发性IMT可能继发于某些感染和肿瘤性疾病，甚至是一些治疗。在临床中，IMT无直接诊断方法，一般通过排除法诊断。临床治疗主要为免疫抑制，并结合输血疗法等支持疗法，重症病例需住院监护，直至自发性出血停止。
IMT好发于中老年犬，可卡犬、古代英国牧羊犬、德国牧羊犬和贵宾犬较常见。该病例是一只13岁的贵宾犬，属于好发品种，也在高发年龄范围内。
IMT的最常见症状为皮肤瘀点、瘀斑，尿血、黑粪症、鼻腔出血、牙龈出血、眼底出血等症状也很常见。该病例首先出现皮肤瘀点和瘀斑，随后出现口腔出血和黑粪症，之后出现尿血、呕血等症状；如果在皮肤瘀点刚出现时诊断出来并开始治疗，后期尿血和胃肠道出血有可能会幸免。
IMT的诊断中，除了临床表现，还需要实验室检查、影像学检查等手段，其中实验室检查至关重要。CBC要结合血涂片来判读，排除血小板凝集造成的假性血小板下降，同时可以初步排除血液寄生虫、埃利希体感染等，必要时进行血清学检查和PCR检查，来筛查感染性因素。也要开展凝血检查，以排查次级凝血功能。在排除了其他因素导致的凝血障碍后，可重点分析血小板减少症的原因。多种疾病因素都可能引起血小板轻度至中度减少（~K/μL），计数低于50K/μL为严重血小板减少。但一般计数高于30K/μL时，机体不会出现自发性出血。
该病例经一系列排查，诊断为IMT，治疗前一周，血小板一直为0~10，胃肠道出血很严重。一些免疫介导性疾病，可能使患病动物的凝血机制处于高凝状态，DIC或肺栓塞等风险也随之增加，需引起足够的重视，并告知相关风险。
IMT的治疗关键在于免疫抑制。泼尼松龙是首选免疫抑制剂，推荐剂量为2~4mg/kg/天，多数病例在治疗48~96小时后起效，也有报道显示单用糖皮质激素的中位起效时间为6.8天。
对于顽固的病例，可给予单次剂量的长春新碱（0.2mg/kg），也可以联合使用其他免疫抑制剂。一项回顾性研究显示，和单用糖皮质激素相比，联合用药并不能显著降低死亡率，或缩短住院时间，但文中数据显示，经糖皮质激素联合第二种免疫抑制剂和长春新碱治疗的IMT患犬，存活率最高。也有文献显示，对糖皮质激素反应不良的病患，可尝试罗米司亭（romiplostim），对该病也有良好的效果。该病例由于初诊时已有一周的瘀点病史，且有消化道出血和尿血症状，直接联合使用泼尼松龙和环孢素，但治疗未起效时，患犬即出现严重的胃肠道出血和尿血，立即进行输血疗法，纠正低血容量休克。然而治疗过程中，胃肠道出血进一步加剧，暂时下调泼尼松龙剂量，新增硫唑嘌呤治疗。
三种免疫抑制剂暂时缓解症状约一周，患犬再次出现血小板为0和消化道严重出血，再第三次输血后新增长春新碱，并提高泼尼松龙剂量，血小板终于恢复正常。
诊断、治疗均比较及时的原发性IMT病患预后良好，但该病有可能会复发（复发率约为10%~25%），需定期复查。该病例治疗一个月后，各项检查表现良好，但在后续监测。
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