糖尿病合并高脂血症病证结合诊疗指南
Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofdiabetesmellituswithhyperlipidemia
中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会
EndocrinologyandMetabolismCommitteeofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine
PhysiciansBranchofChineseMedicalDoctorAssociation
通讯作者：倪青，中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会
基金项目:首都卫生发展科研专项：基于精准医疗模式的糖尿病中医防治与管理(首发
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糖尿病合并高脂血症表现为总胆固醇（TotalCholesterol，TC）、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LowDensityLipoprotein-Cholesterol，LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HighDensityLipoprotein-Cholesterol，HDL-C）下降是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。本病属中医“消渴血浊”“痰证”“湿证”“瘀证”等范畴，中医药在降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇，改善动脉硬化等方面具有独特优势。目前尚无糖尿病合并高脂血症中医临床诊疗指南，因此迫切需要一份能全面涵盖本病预防、治疗的中医临床诊疗指南。本指南将西医诊断与中医辨证论治相结合，提出糖尿病合并高脂血症病证结合诊疗思路，以期对中西医结合防治本病有所裨益。
本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会牵头，汇集中医内分泌重点专科临床专家，基于临床证据和专家共识意见制定形成。本指南以采用病证结合原则，重点介绍糖尿病合并高脂血症的病证结合诊断、治疗及康复，建立中医治疗糖尿病合并高脂血症的标准化操作流程。本指南主要适用于从事临床工作的主治医师、住院医师、规范化培训医师和非内分泌专科的临床医师，在临床采用病证结合原则诊断和治疗本病时使
用。
1病证结合诊断
1.1西医诊断标准
目前糖尿病的诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南（年版）》[1]，高脂血症的诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》[2]，同时符合两种疾病诊断的患者即可按照糖尿病合并高脂血症病证进行管理。
1.2中医辨证
糖尿病合并高脂血症为本虚标实之证，本虚以脾肾不足为主；标实以气滞、痰湿、瘀血、气滞痰阻，继而痰湿淤浊内蕴，或化生瘀血浊*，终致虚实夹杂等复杂的临床表现。临床一般无典型“三多一少”症状，可表现为形体肥胖、倦怠乏力、胸闷脘痞或伴头晕、头痛、舌质暗或暗淡、苔白，脉濡细或滑。
1.2.1高胆固醇血症以阴虚阳亢，阴阳两虚证多见。
1.2.2高三酰甘油血症以湿热困脾，脾虚湿困证多见。
1.2.3混合型高脂血症以气滞痰阻、血瘀脉络、浊*内蕴、脾虚湿困、肝肾阴虚、脾肾阳虚
证多见。
1.2.4低高密度脂蛋白胆固醇血症以阴虚血瘀、气阴两虚、脾虚胃热证多见。
2病证结合治疗
2.1病证结合，分型论治
参考《糖尿病合并脂代谢紊乱中医诊疗标准》[3]、《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》[4]，拟定中医诊疗糖尿病合并高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症的辨证论治方案。
2.1.1高胆固醇血症
2.1.1.1阴虚阳亢证（3b级）临床表现：眩晕，急躁易怒，面红，口苦，心悸失眠；舌红或紫黯，苔*，脉弦或弦细而数。治法：滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减（《医学衷中参西录》）白芍、天冬、玄参、龟板、代赭石、茵陈、牛膝、生龙骨、生牡蛎、生麦芽[5]。（5级，弱推荐）
2.1.1.2阴阳两虚证（3b级）临床表现：形寒怯冷，面白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长；舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力。治法：滋阴补阳。方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）制附子、肉桂、熟地*、山药、山萸
肉、茯苓、泽泻、丹皮[6]。（5级，弱推荐）
2.1.2高三酰甘油血症
2.1.2.1湿热困脾证临床表现：头晕，口干，口苦，肥胖，疲乏，烦热，大便黏，尿赤；舌红，苔*腻，脉弦滑。治法：清热除烦，健脾利湿。方药：绿豆饮加减[7]（《证治准绳》）。绿豆、干葛、*连、甘草。（1b级，强推荐）
2.1.2.2脾虚湿困证临床表现：食少，腹胀，身体困重，体倦乏力，口干不欲饮，或形体肥胖，胸闷气短，或呕恶脘满；舌淡胖，苔白润或腻，脉濡缓或弦滑。治法：运脾祛湿。方药：李氏清暑益气汤加减[8]（《内外伤辨惑论》）。*芪、*参、麦冬、五味子、白术、葛根、泽泻、苍术、青皮、陈皮、*柏、升麻。（1b级，强推荐）
2.1.3混合型高脂血症
2.1.3.1气滞痰阻证临床表现：形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少；舌胖，苔滑腻，脉弦滑。治法：疏肝解郁，行气化痰。方药：加味越鞠丸化裁[9]（《古今医鉴》）。香附、川芎、栀子、苍术、神曲、玄参、*连。（1b级，强推荐）
2.1.3.2血瘀脉络证临床表现：胸闷气短，胁肋胀痛，痛处固定不移，头晕，头痛，手颤肢麻；舌质黯或紫黯有瘀点瘀斑，舌苔白腻，脉沉或弦滑。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤加减[10]（《医林改错》）。柴胡、桃仁、枳壳、红花、赤芍、当归、生地*、牛膝、川芎、桔梗。（1b级，强推荐）
2.1.3.3浊*内蕴证临床表现：口苦咽干，身重乏力，脘腹满闷，大便干燥或黏滞，皮肤瘙痒或伴有湿疹，或多饮，多尿且混浊，或易饥多食；舌红苔白浊腻或*腻，脉弦滑或濡数。治法：化浊解*。方药：大柴胡汤（《伤寒论》）合升降散（《伤暑全书》）加减[11]。*连、熟大*、僵蚕、枳实、清半夏、柴胡、*芩、干姜、佩兰。（1b级，强推荐）
2.1.3.4脾虚湿困证临床表现：食少，腹胀，身体困重，体倦乏力，口干不欲饮，或形体肥胖，胸闷气短，或呕恶脘满；舌淡胖，苔白润或腻，脉濡缓或弦滑。治法：健脾化湿。方药：参苓白术散加减[12]（《伤寒论》）。薏苡仁、莲子肉、甘草、白扁豆、茯苓、陈皮、*参、白术、山药、丹参、山楂、泽泻、三七粉。（3b级，弱推荐）
2.1.3.5肝肾阴虚证临床表现：腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，五心烦热，颧赤盗汗，口燥咽干，失眠多梦，女子经少或经闭或不孕，男子遗精；舌红少苔，脉沉弦数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地*丸加减[13]（《医级》）。枸杞子、菊花、熟地*、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。（2b级，强推荐）
2.1.3.6脾肾阳虚证临床表现：畏寒肢冷，眩晕，倦怠乏力，便溏，食少，脘腹作胀，面肢浮肿；舌淡质嫩，苔白，脉沉细。治法：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸[14]（《金匮要略》）。山药、茯苓、肉桂、熟地*、泽泻、制附子、牡丹皮、山茱萸。（1b级，强推荐）
2.1.4低高密度脂蛋白胆固醇血症
2.1.4.1阴虚血瘀证（3b级）临床表现：失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，皮肤干燥，头晕、耳鸣，口干多饮；舌质暗红，苔少，脉细数或细涩。治法：滋阴活血，清热生津。方药：芍
药甘草汤（《伤寒论》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）。赤芍、白芍、炙甘草、当归、生
地*、桃仁、红花、枳壳、柴胡、川芎、桔梗、牛膝[15]。（5级，弱推荐）
2.1.4.2气阴两虚证（3b级）临床表现：口渴咽干，头晕心悸，倦怠乏力，气短，腰膝酸软。形体消瘦；舌红，苔少，脉细数。治法：益气养阴。方药：六味地*丸（《小儿药证直诀》）合生脉饮（《医学启源》）。熟地*、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、北沙参、麦冬、五味子[15]。（5级，弱推荐）
2.1.4.3脾虚胃热证（3b级）临床表现：倦怠乏力，口干口渴，心下痞满，胸脘腹胀，或食后饱满大便不爽或干结；舌体胖大有齿痕，舌质红，苔薄*，脉沉弱或滑数。治法：健脾益气，清泻胃火。方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）。清半夏、*芩、*连、干姜、太子参、炙甘草、生白术、枳实[15]。（5级，弱推荐）
2.2症状治疗
2.2.1以乏力为主，可伴易汗出，口干口苦，心悸失眠，舌红少津，宜玉液汤加减（《医学衷中参西录》）[16]（2b级，强推荐）。
2.2.2以肢体困重为主，可伴胸脘腹胀，大便不爽，小便*赤，宜四妙汤加减（《成方便读》）[17]（2b级，强推荐）。
2.2.3以头晕重胀为主，可伴胸闷脘痞，倦怠乏力，肢体麻木，宜温胆汤加减（《三因极一病证方论》）[13]（5级，弱推荐）。
2.2.4以胸闷气短为主，可伴胸胁胀痛，痛处固定，宜血府逐瘀汤加减（《医林改错》）[18]（5级，弱推荐）。
2.3体征治疗
2.3.1超重或肥胖症见形体肥胖，倦怠乏力，头晕头重，胸闷脘痞，纳呆腹胀，肢体麻木，口苦口黏，舌淡，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑者，宜温胆汤（《三因极一病证方论》）加减[19（3b级，弱推荐）；症见形体肥胖，腹胀便溏，乏力、心悸、气短，舌淡胖苔白，脉细数无力者，宜参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减[20]（2b级，强推荐）。
2.3.2水肿症见颜面、双下肢水肿，腹胀，食少纳呆，乏力，畏寒，便溏，小便短少，舌体肿大边有齿痕，苔白，脉沉细无力者，宜真武汤（《伤寒论》）加减[21]3b级，弱推荐）；症见全身漫肿，肢体困倦，头重昏沉，腹胀纳呆，呕恶痰涎，短气懒言，尿少，舌淡胖苔腻，脉沉缓或沉滑者，宜参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）或香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减[22]（5级，弱推荐）。
2.4指标治疗
2.4.1脂肪肝症见食少纳呆，恶心呕吐，胁痛头晕目眩，耳鸣重听，酸软无力，舌红少苔，脉弦或细数，宜延寿丹（《世补斋医书》）加减[23]（2b级，强推荐）。
2.4.2高胰岛素血症症见口渴喜饮，多食易饥，五心烦热，气短乏力，舌质淡红，苔白而干，脉弱，宜*芪葛根汤（《证治汇补》）加减[24]（2b级，强推荐）；症见右胁不适或胀痛，口干苦，口渴，甚者面红目赤，纳呆恶心，尿色*，舌质红，舌苔*腻，脉滑数，宜丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减[25]（3b级，弱推荐）。
2.4.3高血压症见眩晕头痛，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌质红苔*燥，脉弦数者宜天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减[26]（2b级，强推荐）；症见头晕头痛，心悸胸闷，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或结代者，宜血府逐瘀汤（《医林改错》）加减[27]（2b级，强推荐）。
2.4.4颈动脉硬化症见为头晕，嗜睡，口渴喜饮，气短乏力，舌质淡红，苔白而干，脉弱，宜玉液汤（《医学衷中参西录》）加减[28]（1b级，强推荐）；症见脘腹胀满，口干唇燥，便秘，舌红苔*，脉细数，宜增液承气汤（《温病条辨》）加减[29]（3b级，弱推荐）。
2.5专方专药
2.5.1单味中药
2.5.1.1降低胆固醇为主的中药何首乌[30]（1a级，强推荐）、牡丹皮[31（5级，弱推荐）、地骨皮[32]（5级，弱推荐）、*芩[33]（5级，弱推荐）。
2.5.1.2降低三酰甘油为主的中药月见草[34]（1a级，强推荐）、泽泻[35]（5级，弱推荐）、玉竹[36]（5级，弱推荐）、金银花[37]（5级，弱推荐）、*箭羽[38]（5级，弱推荐）。
2.5.1.3降低胆固醇和三酰甘油为主的中药葫芦巴[39]（1a级，强推荐）、银杏叶[40]（1a级，强推荐）、荷叶[41]（1a级，强推荐）、红曲[42]（1a级，强推荐）、女贞子[43]（1a级，强推荐）、山药[44]（1a级，强推荐）、绞股蓝[45]（2b级，强推荐）、*连[46]（2b级，强推荐）、山楂[47]（2b级，强推荐）、大*[48]（5级，弱推荐）、决明子[49]（5级，弱推荐）、丹参[50]（5级，弱推荐）、三七[51]（5级，弱推荐）。
2.5.1.4降低低密度脂蛋白胆固醇的中药葫芦巴[39]（1a级，强推荐）、银杏叶[40]（1a级，强推荐）、荷叶[41]（1a级，强推荐）、*连[46]（2b级，强推荐）、山楂[47]（2b级，强推荐）、地骨皮[32]（5级，弱推荐）、*箭羽[38]（5级，弱推荐）、决明子[49]（5级，弱推荐）、三七[51]（5级，弱推荐）。
2.5.1.5升高高密度脂蛋白胆固醇的中药银杏叶[40]（1a级，强推荐）、山楂[47]（2b级，强推荐）、*箭羽[38]（5级，弱推荐）、决明子[49]（5级，弱推荐）、三七[51]（5级，弱推荐）。
2.5.2对药
表1对药
对药中药功效西药药理证据等级丹参、山楂[52]活血化瘀，消食化积降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C5级，弱推荐*芩、*连[53]清热燥湿，泻火解*降低TC、TG、血糖，改善胰岛素抵抗5级，弱推荐丹参、葛根[53]活血化瘀，通经活络降低TC、血糖，改善胰岛素抵抗、微循环5级，弱推荐丹参、苍术[54]活血化瘀，燥湿健脾降脂，降糖5级，弱推荐山楂、虎杖[55]活血散瘀，清热解*降脂，降血液黏稠度，抗动脉粥样硬化5级，弱推荐2.5.3角药
表2角药
角药中药功效西药药理证据等级虎杖、山楂、决明子[56]疏肝解郁，健脾利湿降低TG、GGT、CAP、肝纤维化E值
1b级，强推荐神曲、半夏曲、红曲[57]调理脾胃，通泄膏浊降低TC、TG、LDL-C，促进胃肠动力，调节肠道菌群
5级，弱推荐山楂、丹参、三七粉[58]消食化滞，化瘀通络降脂5级，弱推荐2.5.4专病专方（具体药物组成及煎服方法见附表1）
表3专病专方
专病专方作用证据等级益气化痰活血中药复方[59]降低TG、TC、LDL-C、BMI、FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR,升高HDL-C1b级，强推荐化痰健脾方[60]降低TC、TG、LDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c、
FINS、HOMA-IR,升高HDL-C
2b级，强推荐自拟益气降浊汤[61]降低FBG、2hPBG、TC、TG、LDL-C，升
高HDL-C
2b级，强推荐活血化痰汤[62]降低TC、LDL-C，升高HDL-C2b级，强推荐水曲散[63]降低TC、TG、FBG、2hPBG2b级，强推荐降糖活血调脂汤[64]降低TC、TG、FBG2b级，强推荐2.5.5中成药治疗
2.5.5.1银丹心脑通软胶囊功效：活血化瘀，行气止痛，消食化滞。适用证型：气滞血瘀证。
改善指标：TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG。用法用量：口服，2～4粒/次，3次
/d[65]。证据等级：1a级，强推荐。
2.5.5.2血滞通胶囊功效：通阳散结，行气导滞。适用证型：高脂血症属气滞痰阻证。改善指标：TG、TC、LDL-C、HDL-C。用法用量：口服，2粒/次，3次/d[66]。证据等级：1b级，强推荐。
2.5.5.3糖*清颗粒功效：化浊解*，清热降火。适用证型：浊*内蕴证。改善指标：降低
TC、TG、LDL-C、游离脂肪酸,提高HDL-C。用法用量：口服，2袋/次,2次/d[11]。证据等
级：2b级，强推荐。
2.5.5.4参芪降糖胶囊功效：益气养阴，滋脾补肾。适用证型：气阴两虚证。改善指标：降
低TC、TG、LDL-C、FBG、PBG、HbA1c，升高HDL-C。用法用量：口服，3粒/次，3次
/d[67]。证据等级：2b级，强推荐。
2.5.5.5培元通脑胶囊功效：补精益气，固本清源。适用证型：肾元亏虚，瘀血阻络证。改
善指标：TC、TG、LDL-C、HDL-C、经动脉内膜-中膜厚度、斑块面积。用法用量：口服，
3粒/次，3次/d[68]。证据等级：2b级，强推荐。
2.5.5.6血脂康胶囊功效：化浊降脂，活血化瘀，健脾消食。适用证型：高脂血症属脾虚痰瘀阻滞证。改善指标：TC、TG、血糖。用法用量：口服，2粒/次，2次/d[69]。证据等级：2b级，强推荐。
2.5.5.7蒲参胶囊功效：活血祛瘀，滋阴化浊。适用证型：高血脂症属血瘀挟浊证。改善指标：TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR、NO、ET-1。用法用量：口服，4粒/次，3次/d[70]。证据等级：2b级，强推荐。
2.5.5.8绞股蓝总苷颗粒功效：降血脂，养心健脾，除痰化瘀。适用证型：心脾气虚，痰阻血瘀证。改善指标：TC、TG、LDL-C、HDL-C。用法用量：口服，1袋/次,3次/d[71]。证据等级：2b级，强推荐。
2.5.5.9荷丹片功效：化痰降浊，活血化瘀。适用证型：高脂血症属痰浊挟瘀证候。改善指标：TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbAlc。用法用量：口服，2片/次，3次/d。饭前服用。8周为1疗程，或遵医嘱[72]。证据等级：2b级，强推荐。
3病证结合康复
3.1饮食控制
饮食上应参照“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的原则，另外应增加有规律的体力活动、控制体重、戒烟戒酒、限盐等[73]。
3.1.1营养药膳很多药食同源的食材既具有辅助治疗作用，又容易被患者接受。主食多选富含膳食纤维的粗杂粮代替精米面,如燕麦、紫薯、藜麦、玉米、大豆等[74]（1b级，强推荐）；蛋白质的摄入主要选择鱼类（以海鱼为主）和大豆及其制品、低脂或脱脂奶类来供给油脂类
选用植物油；选择青瓜或西红柿代替水果、或是含糖低的水果为主[75]（1b级，强推荐）；此外魔芋、大蒜[76]（2b级，强推荐）等食物也有辅助治疗作用。
3.1.2保健茶饮普洱茶[77]（2b级，强推荐）、六堡茶[78]（2b级，强推荐）、绞股兰茶[79]（2b级，强推荐）、桑叶茶[80]（2b级，强推荐）、炒决明茶[81]（2b级，强推荐据）等茶叶和中药茶饮都具有辅助治疗作用。
表4保健茶饮
药茶用量（g）用法改善指标普洱茶4～7沸水冲泡饮用TC、TG、LDL-C、HDL-C、脂肪肝
六堡茶4～7沸水冲泡饮用TC、TG、LDL-C、HDL-C绞股蓝茶10～15沸水冲泡饮用TC、TG、HDL-C桑叶茶10～15早中晚餐后温水泡服TC、TG、LDL-C、HDL-C炒决明子茶50水煎服早晚各1次TC、TG、LDL-C、HDL-C3.2运动锻炼
60min/d持续16周的有氧运动可以有效改善糖尿病前期人群高血糖、血脂、低胰岛素敏感性、胰岛素抵抗等代谢异常状态[82]（2b级）。中强度有氧运动（健步走、慢跑、太拳等）锻炼效果优于低强度有氧运动（如散步、慢走）[83]（1b级）。
3.3传统功法
传统功法中每周至少运动5天，每天至少运动1次，每次运动至少2遍,每次运动至少30min的八段锦具有较为明确的糖脂肥同调的作用[84-85]（1b级，强推荐）。持续16周，1次/d，每次全套动作3遍的五禽戏[86]（2b级，强推荐）具有降低血脂水平的作用；持续16周1次/d，1h/次的太极拳也有降低血脂的作用，且具有维持血脂水平的作用[87]（3b级，强推荐）；5次/周，1h/次，持续3个月易筋经锻炼具有降低TG、LDL-C，提高HDL-C的作用[88]（2b级，强推荐）。
3.4针灸
3.4.1体针针刺治疗糖尿病合并高脂血症有较好的疗效。常用穴位有：胃脘下俞、膈俞、脾俞、胃俞、足三里、丰隆、三阴交、太溪等[89]（1b级，强推荐）。随证加减：胃热炽盛者加曲池、支沟、合谷；脾虚湿阻加阴陵泉、中脘；肝肾阴虚者加肝俞、肾俞、照海、太冲；气阴两虚者加肺俞、肾俞、章门、关元；阴阳两虚者加命门、气海、关元、太溪、照海等[90（1b级，强推荐）。此外在脾俞、胃俞、胃脘下俞以及双侧足三里-丰隆、阴陵泉-三阴交、冲阳-内庭等穴位加用电针，也有较好的疗效[90-92]（1b级，强推荐）。
3.4.2耳穴在糖尿病合并高脂血症的治疗中，在使用中药、体针、西药时联合使用耳穴贴压都能起到明显的增强治疗效果的作用[93]（2b级，强推荐）。常用耳穴有：胃、脾、胰、饥点、渴点、内分泌。胃热炽盛型加便秘点、大肠；气阴两虚型加肾、三焦、皮质下；阴阳两虚加肾、肝、肺、三焦、膀胱、皮质下[90]（1b级，强推荐）。
3.4.3灸法灸法可有效降低糖尿病合并高脂血症患者血糖及TC、TG、LDL-C，升高HDL-C水平，主要灸法有隔药饼灸、督脉灸等[94-95]（2b级，强推荐）。
3.5预防调护
应对患者积极展开健康宣教、病情讨论、饮食指导、心理疏导、观察随访等工作[96]（1b级）。此外还应结合辨证调护，给予中医特色饮食护理[97]（3b级）。
4指南制订方法
4.1临床问题构建
项目组于年12月30日线上召开指南编写启动会，向全国范围内相关领域专家征询意见，筛选出主要临床问题，以PICO[P指特定的患病人群Population/Participants），I指干预（Intervention/Exposure），C指对照组或可用于比较的干预措施（Comparator/Control），O为结局（Out