来源：夜诊作者：夜诊君
*疸患者来诊，如何一步步揪出病因？
临床案例
老年女性患者，80岁，身体虚弱，因“全身皮肤*染3周”前来就诊。患者2个月前开始排茶色尿液，大便呈灰白色，自觉全身乏力、恶心，食欲不振，体重减轻5kg。体格检查示：慢性病容，无发热，全身皮肤及巩膜*染。其他检查未见明显异常。
医生考虑为肝外原因所致*疸，进行相关检查：血常规：血红蛋白g/L，血小板×/L，白细胞5.5×/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶78U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶91U/L↑，碱性磷酸酶U/L↑，γ－谷氨酰转肽酶U/L↑，总胆红素85μmol/L↑，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L↓，总蛋白65g/L↓。肾功能和电解质检查均正常。
根据血液检查结果，转氨酶轻度升高，碱性磷酸酶和γ－谷氨酰转肽酶大幅升高，支持胆汁淤积的诊断。而且尿液和大便的颜色也支持胆汁排出受阻，肝外梗阻。于是，行上腹部超声检查，其结果示肝外胆管扩张到壶腹水平，胆总管最大直径约为1.3cm。
再经内镜逆行胰胆管造影(ERCP），示胆总管扩张，胆总管下端见一段较长的狭窄节段，胆道内未见充盈缺损。这是胰头癌的特征性表现。最后确诊为“胰头癌”。
*疸是由于血中胆红素浓度升高，沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生*染的现象，也是许多疾病的症状和体征，多见于肝、胆、胰疾病。临床上，*疸分为四种：溶血性*疸、肝细胞性*疸、胆汁淤积性*疸和先天性非溶血性*疸，下面主要介绍一下怎样从症状、体征、检查上区分这四类*疸。
病因
溶血性*疸是由于大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素所致。
肝细胞性*疸是因肝细胞广泛受损，或对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍所致。
胆汁淤积性*疸是胆道梗阻，胆汁在胆管内淤积，逆行入血循环而致的*疸。
由于先天性酶缺陷，使肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄障碍所致*疸，为先天性非溶血性*疸。
症状与体征
当出现急性溶血或溶血危象时，患者起病急，溶血反应剧烈，如寒战、高热、呕吐、全身不适等，慢性症状轻微，但可有面色苍白，巩膜轻度*疸，呈浅柠檬色，多为溶血性*疸；
本来就有肝病史，病程较长，有发热、乏力、肝掌、脾脏肿大或腹水等，皮肤或巩膜呈淡*或金*色，皮肤偶有瘙痒，多为肝细胞性*疸；
若有肝外梗阻病史，如常见的胆石症、胆管炎，有发热、腹痛、呕吐等症状，*疸来去迅速，皮肤呈暗*、*绿或绿褐色，甚至黑色，多为胆汁淤积性。
实验室检查溶血性*疸
肝细胞性*疸
胆汁郁积性*疸（梗阻性）
结石
癌肿
血清总胆红素
一般
＜85μmol/L
一般
＜85μmol/L
＞μmol/L
多＞μmol/L
结合胆红素
＜35%
＞35%
＞35%
＞35%
尿色及尿中胆红素
尿色正常，尿中无胆红素
尿色加深，尿中胆红素阳性
尿色深，胆红素呈波动状态
尿色深，尿中胆红素阳性
粪色及粪中尿胆原
粪色深，粪中尿胆原增加
粪色正常，粪中尿胆原（高峰时）正常、减少或缺如
减少，粪色变浅，粪中尿胆原呈波动状态
进行性减少，粪呈白陶土色
血清碱性磷酸酶
正常
多正常
明显上升，呈波动性
明显上升，呈进行性
血清转氨酶
正常
多呈明显上升
正常或轻度上升
可中度上升
凝血酶原时间
正常
延长，维生素K不能纠正
可延长，维生素K能纠正
晚期延长，不能用维生素K纠正
肾上腺皮质激素试验
无诊断价值
急性肝炎的*疸可明显下降
*疸下降不明显
*疸下降不明显
特殊诊断技术
血液学检查（血涂片、骨髓象及溶血试验）
肝功能试验（血清酶学），必要时肝活检
B超、CT、
ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
同结石
诊断导图-END-
/相关阅读/
·家长强出院，*疸儿险丧命；新生儿*疸，医生