接上篇发文
上篇文章针对疑似肾小球疾病患犬诊断调查的共识建议做了概述和总结分析，本文主要围绕UPC重复测量、传染病筛查、肾外异常和疾病以及肾活检发现进行内容补充，详情如下：
附加内容
重复测量UPC
大多数情况下都需要重复测量UPC，无论最初是观察到极少量的蛋白尿还是过量的蛋白尿。当蛋白尿的程度相对较轻（例如UPC＜2.0）时，建议重复测量UPC以确定蛋白尿的持续性，并确定存在内源性肾小球疾病的可能性4。蛋白尿的程度越高，越可能存在肾小球疾病，因此，当蛋白尿程度很高时，仅为了验证肾小球疾病的存在而重复测量UPC是没有必要的。但是，连续评估UPC对于评估犬的普遍蛋白尿程度很重要，可以作为基线来与之后的数值进行比较，以评估犬对治疗的反应。当蛋白尿的量较大时，从单独病例中每日测量的UPC值的变化也会增加，因此有必要对几天获得的测量值进行平均，以估计犬的普遍UPC值14。另外，可以采用将几个样本取等体积混合测量UPC的办法，来作为测量几个样本的UPC取平均值的替代方案15。
检查传染病
多种传染病可导致犬的肾性蛋白尿。可能导致肾性蛋白尿的传染性病原体按字母顺序列于附录1，并注明了首选诊断方法及实验室；如未注明，则多个实验室可选（附录2）。
筛查传染病必须以临床判断为指导依据。临床医生应该了解每个病例所处环境（包括以前居住过或有旅居史的地方）的流行传染病，并进行相应的检测。例如，在莱姆病流行地区，共识建议（框1，在上篇发文）包括了对心丝虫抗原和莱姆病、无形体和埃利希体抗体的SNAP-4DXPlus或类似筛查，以及钩端螺旋体抗体测试。进一步的建议（框2，在上篇发文）包括了当地其他传染病的检测，例如巴贝斯虫、巴尔通体，以及对于有急性表现的病例，检查落基山斑疹热。
由于许多无临床症状、无蛋白尿的犬对于伯氏疏螺旋体有自然暴露抗体，因此在某些病例中，莱姆病血清阳性可能仅代表非特异性巧合，代表有蜱虫或野生动物接触史。在这种情况下，通常需要测试合并感染。洗脱实验证明，被称为“莱姆肾炎”的个体与导致免疫介导性肾小球肾炎的莱姆特异性抗原-抗体复合物有关；但是，目前没有现成的试验能够证明特定个体的蛋白尿性肾病是由其莱姆血清阳性的状态引起的。犬的C6抗体定量检测值的大小不能用来预测疾病，建议仅将其用于排除莱姆肾炎（如果该数值非常低），或作为基线，来用于治疗后的比较对照（如该数值升高）17。
钩端螺旋体病主要与肾小管性蛋白尿有关，而非肾小球疾病。然而，这些病例中，因为可能存在明显的低白蛋白血症而与肾小球疾病很相似，因此在流行地区，需要做排除钩端螺旋体病的诊断测试18。钩端螺旋体抗体和疏螺旋体抗体之间存在潜在的交叉反应性可能有问题，需要进行进一步的特定确诊试验18。
调查并发的肾外异常和疾病
肾小球疾病通常继发于其他器官或系统的疾病过程，因此通过最低限度的检查对任何并发的肾外疾病或异常的评估非常重要。其目的是确定其他可能被认为是肾小球病的潜在继发性病因。如果对于原发病的有效治疗能够减少或阻止其对肾小球损伤的刺激，这一检查尤为重要。促进继发性肾小球损伤的普遍类别包括感染性（附录1）和非感染性炎症或血管性疾病、某些内分泌异常（特别是肾上腺皮质机能亢进）、肿瘤（尤其是弥散性恶性肿瘤），以及免疫介导性疾病。对于感染性疾病，必须以类似的临床判断和一般诊断原则为指导，来探寻与其他病原体相关的潜在疾病。上文列出的最小限度评估结果中通常包括了识别潜在疾病的线索。合理的探寻策略不是“什么都测一测”，而是以有问题针对性的方式排查明显线索，直到得到有相关性的解释（即潜在疾病的诊断）能够排除或确诊。对于肾病并发症更严重的患者（即II级和III级的患者），应当进行更详尽的检查探索。进行了很详细的诊断检查，但仍然无法找到潜在疾病，这是一种很常见的情况，因此经常需要决定何时停止无效的检查流程。例如，相比I级患者，应优先对II级和III级患者进行影像学检查（例如胸片、腹超）（见表3）。此外，即使某些初始检查没有进展而停止，不断地重新审视诊断工作也是明智的，因为一些情况下（例如，肿瘤）会随着病程进展而出现新的症状，且在病程后期更容易发现。最后，识别一些并发疾病对于肾病的管理非常重要，即使这些并发疾病并不是肾小球疾病的潜在病因。例如，包括皮肤病或胃肠道疾病在内、通过饮食或药物治疗的疾病，这些饮食或药物可能对于肾病来说不太合适甚至是禁忌。心血管问题可能会导致难以维持足够的体液平衡或分布。
检查免疫介导性疾病。在两种截然不同的临床情况下，需考虑进行与特定的免疫介导性疾病相关的检查。第一，也是最重要的，是当患有肾性蛋白尿的犬同时表现出可能与免疫介导性疾病相关的肾外临床症状或实验室检查结果时。例如，不明原因的发热，尤其是体温有高低变化；可能由非感染性（非侵蚀性或侵蚀性）多发性关节炎引起的跛行或关节肿胀；贫血伴有提示溶血过程的变化（例如，球形红细胞、异形红细胞）；血小板减少症；以及某些皮肤病灶。在这种情况下，对多种自身抗体（例如，抗核抗体[ANA]、抗球蛋白、类风湿因子）进行检测是对疑似的潜在疾病进行适当且有针对性的检查的一部分（见上文）。免疫介导性疾病的诊断通常基于证据权重的原则（即，将多重发现合起来看是互相支持的才有说服力），而不是单独考虑单个发现。而且，当在蛋白尿性肾病患犬中诊断出类似疾病时，肾小球疾病实际是多系统免疫介导性疾病（例如，系统性红斑狼疮）的一部分的可能性就变得高度相关，无论从诊断上来说还是从治疗上来说。可以考虑检测自身抗体的第二种情况是，当犬患有肾性蛋白尿，但并未表现出任何可能提示免疫介导性疾病的临床症状或实验室异常（蛋白尿除外）。在这种情况下，必须非常谨慎解读阳性结果。由于缺乏对影响其他器官系统的免疫介导性疾病的证据权重诊断的依据，这种发现所提示的含义通常是不确定的。迄今为止，没有已出版或传闻的证据表明，任何检测是否有自身抗体（例如ANA、抗球蛋白）的测试能够区分有蛋白尿的犬，但没有可能存在的免疫介导性疾病引起的肾外症状，可以可靠地区分患有免疫复合物肾小球肾炎和未患有免疫复合物肾小球肾炎的病例。
评估肾脏活检发现
最重要的是，从获取样本到深入评估的肾脏活检程序应由经验丰富的专家进行。对于疑似肾小球疾病患犬，在其疾病进展到晚期（IRISCKD4期）之前进行肾脏活检可能收益最大，因为继发的纤维化和间质性肾炎有可能会掩盖最初的肾小球疾病。进入晚期后的治疗干预措施不太能改善临床表现，且活检相关并发症（例如，出血）的风险会增加。进行活检操作之前，需要充分控制高血压及包括血小板数量及功能在内的凝血问题（至少提前3天停用抗血栓药物，并且如果对能否充分止血有顾虑，还应评估颊粘膜出血时间和凝血时间，PT/APTT）。能够帮助为肾小球疾病患犬制定适当的治疗方案及建议的肾脏活检结果通常包括在超微结构上的（即，透射电子显微镜，TEM）和免疫染色（即，免疫荧光显微镜，IF）来进行观察，以及利用包括3微米切片和特殊染色在内的专业技术的光学显微镜下观察。19此外，必须由经验丰富的兽医肾脏病理学家来评估和解读肾脏活检的发现，才能具有最佳的诊断意义。单独使用光学显微镜通常不能可靠地确定是否存在免疫介导的肾小球疾病，且会限制使用免疫抑制方案的决策制定。对肾小球疾病患犬进行的肾脏活检必须包括足够的皮质样本，并使用适当的固定剂或防腐剂处理后进行LM、TEM和IF评估，并提交给会定期对犬肾脏切片进行解读和评估的病理实验室。能进行此类评估的中心通常提供肾脏活检工具包，其中包括用来采集和提交合适样本的材料和说明。然而，为获取最佳结果，必须在采集活检样本之前就联系中心并获取工具包。
附录1与肾性蛋白尿相关的传染病
腺病*I型抗原/抗体–PCR/ELISA
无形体属抗原–细胞学、PCR
嗜吞噬细胞无形体抗体–院内SNAP4DxPLUS（IDEXX）；送检
巴贝斯属抗原–细胞学、PCR
犬巴贝斯虫/吉氏巴贝斯虫抗体–IFA
田鼠巴贝斯虫抗体–Protatek
巴尔通体属抗原–BAPGM培养、PCR
巴尔通体属抗体–蛋白质印迹、IFA
伯氏疏螺旋体天然暴露抗体–院内SNAP4DxPLUS（IDEXX）
疏螺旋体属（回归热组）-全细胞ELISA，IFA
布鲁氏菌病抗原–细菌培养，PCR
布鲁氏菌病抗体–AGID，RSAT，TAT，FA，ELISA
恶丝虫抗原–院内SNAP4DxPLUS（IDEXX）
埃利希体属抗原-细菌培养，PCR
犬埃利希体/查菲埃利希体/埃翁氏埃利希体抗体–院内SNAP4DxPLUS（IDEXX）
真菌（全身性）抗原/抗体–细胞学，培养，AGID，尿液芽生菌抗原检测
肝簇虫属抗原–PCR
利什曼病抗原/抗体–PCR，ELISA，FA，WB
钩端螺旋体属抗原-PCR（IDEXX）
钩端螺旋体属抗体–送检
支原体属抗原–PCR（IDEXX）
立克次体（落基山斑疹热）抗原–PCR或DFA（在组织上）
落基山斑疹热抗体–IFA，LA
锥虫病–细胞学，PCR，快速检测试纸，FA，RIP
表3基于犬肾小球疾病等级的诊断优先级
a见正文
b少数受访者提出了这一建议
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