专家简介
*健教授
医学博士，主任医师，硕士生导师
浙江大学医学院附属一院血液科行*副主任
浙江大学医学院附属一院血液科慢粒/骨纤专病门诊负责人
浙江大学医学院附属四院血液科行*主任
澳大利亚西澳大学和加拿大阿尔伯塔大学留学回国
中华医学会血液学分会第十一届委员会红细胞疾病学组委员
中国女医师协会血液专业委员会常委
中国女医师协会靶向专业委员会常委
中国罕见病联盟血友病学组常委
浙江省中西医结合学会血液病分会副主任委员
浙江省医师协会血液科医师分会常委
浙江省医师协会血液科医师分会罕见病学组组长；MDS/MPN学组副组长
中国抗癌协会血液病转化医学专委会委员
中国抗癌协会血液肿瘤分会MDS/MPN工作组委员
中国初级卫生保健基金会血液病专家顾问组成员
浙江省医学会血液病分会委员
浙江省医学会罕见病分会委员
金华市一类和义乌市医学重点学科血液病学科带头人
义乌市“创新人才工程”第一层次人才
以第一通讯作者分别在BiomarkerResearch、FrontiersinOncology等杂志发表SCI论文24篇，主持国家自然科学基金、省自然科学基金等项目9项，主持浙江省医药卫生科技创新二等奖1项，以主要成员获得国家科技进步二等奖1项，年获浙江省首届“优秀血液科医师”称号。
门诊：周五上午（庆春院区），周六下午（慢粒骨髓纤维化专病门诊-庆春院区）
金洁教授
医学博士，教授，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属一院血液科主任
浙江大学医学院附属一院淋巴瘤中心主任
浙江省血液病临床医学研究中心主任
浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验室主任
浙江大学医学院血液学教研室主任
国家临床重点学科-浙医一院血液科学科带头人
浙江省重点创新团队-白血病基础与临床研究创新团队带头人
享受国务院特殊*府津贴
全国卫生系统先进工作者
全国三八红旗手
中华医学会血液学会第7、9届常务委员
中国女医师协会血液学专委会主任委员
中国抗癌协会血液病转化专委会主任委员
中国临床肿瘤协会（CSCO）抗白血病专委会副主任委员
中国医师协会血液病整合学会副主任委员
中国临床肿瘤协会（CSCO）抗淋巴瘤专委会常务委员
浙江省医师学会血液学分会会长
发表SCI收入论文余篇，其中以第一/通讯作者在国际著名杂志Cell、LancetOncology、JCO、Blood、Leukemia等杂志上发表SCI论文余篇。第一获奖人获得国家科技进步二等奖1项、浙江省科技进步1-3等奖9项
门诊：周一上午（之江院区），周三上午（庆春院区）
目前，骨髓纤维化（MF）的诊疗主要参考《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（年版）》，但是，患者、医院设备和技术条件、药物可及性不同，MF的诊疗也需要因人、因“时”、因地制宜。为了提高MF的规范化诊疗水平，浙江省MF诊疗专家组参考新版美国国立综合癌症网络（NCCN）骨髓增殖性肿瘤（MPN）治疗指南（.V1版）的重要更新内容，结合浙江省相关实际情况整理出了《浙江省骨髓纤维化诊疗专家指导意见》（后文简称《指导意见》）。下面我们以一个真实的MF病例为着眼点，结合《指导意见》，为大家梳理浙江省专家组诊疗意见更新要点。骨髓纤维化诊疗案例
骨髓纤维化的规范化诊疗
上述这个案例中，患者首次就医时的诊断结果不明确，在连续4个月治疗症状未见好转的情况下也未尝试换药。进一步明确诊断后，使用了芦可替尼，患者症状得以改善。这个案例提示临床医生，对于MF患者，需要明确诊断，根据诊断结果进行治疗，更要及时评估治疗效果和疾病状态以尽早调整治疗方案，为患者带来获益。因此，规范化对于MF诊疗举足轻重。即将发布的《指导意见》，在《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（年版）》基础上，更新了怀疑MF时必须做的检查，预后评估系统，真性红细胞增多症继发骨纤（Post-PVMF）和原发性血小板增多症继发骨纤（Post-ETMF）的危险度分层，基于危险分层和症状选择MF治疗方案，随访和监测等内容。下面为大家梳理一下更新要点。01怀疑MF时必须做的检查浙江省MF诊疗专家组强调，怀疑MF时，需仔细询问患者病史并进行体格检查（包括触诊脾脏大小、评估血栓、出血事件和心血管危险因素）。之后完善实验室检查。必检项目包括：外周血细胞计数和血涂片手工分类。
生化全套、腹部超声或CT。
BCR-ABL融合基因检测以排除CML。
骨髓穿刺涂片、免疫分型和骨髓病理活检。
骨髓染色体核型分析(±FISH)(如骨髓“干抽”，可用外周血标本)。
骨髓或外周血JAK2VF；JAK2EXON12;CALR和MPL基因突变检测。
建议进行骨髓或外周血包括JAK2、CALR和MPL、HMR(ASXL1、EZH2、SRSF2或IDH1/2)的二代测序检测。
MPN-10症状评估量表评估症状负担。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原，评估是否存在继发性血管性血友病。
血清红细胞生成素（EPO）水平。
血清铁蛋白。
有可能接受异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）的患者进行HLA配型。
02诊断诊断MF之前要明确骨髓纤维化的分级，参照世界卫生组织（）骨髓纤维化分级标准。像案例中明显期MF的诊断并不困难。难点在于骨髓纤维化早期，起病隐匿，症状不明显的患者的明确诊断。《指导意见》提出，除了可以参照WHO（）关于纤维化前期PMF和明显纤维化期PMF的诊断标准外，还可参照骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）提出的Post-PVMF和Post-ETMF诊断标准。03危险度分层MF患者，预后和症状不同，需要接受不同的治疗，才能达到治疗目的。需要借助预后判断标准对MF进行分组。
预后评判标准
《指导意见》推荐，将MIPSS70或MIPSS70+V2.0作为PMF的首选评分系统（见图1）。如果无法进行核型分析，可选择动态国际预后积分系统（DIPSS）；如果无法进行分子检测，可选择DIPSS-Plus。因此，PMF患者确诊后可使用MIPSS70、MIPSS70+2.0版、DIPSS、DIPSS-Plus对患者进行预后分组。Post-PVMF和Post-ETMF危险度分层采用继发性骨髓纤维化预后模型（MYSEC-PM，见图2）。图1MIPSS70和MIPSS70+2.0版评分系统图2继发性骨髓纤维化预后模型（MYSEC-PM）
危险度分层
MF按危险度可分为两组：较低危组[MIPSS70：≤3；MIPSS70+V2.0：≤3；DIPSS-Plus：≤1；DIPSS：≤2；MYSEC-PM：14]和较高危组[MIPSS70：≥4；MIPSS70+V2.0：≥4；DIPSS-Plus：1；DIPSS：2；MYSEC-PM:≥14]。04治疗目前唯一能够治愈MF的方式是Allo-HSCT。但Allo-HSCT治疗后，患者可能出现移植相关死亡或严重并发症，再加移植条件限制严格，并非所有患者适合。而治疗MF的药物大多是姑息性的，尚未证明他们能有效地改变MF的自然病程。所以，应根据MF患者的风险分层和症状评估来选择适宜的治疗方法（见图3）。图3基于危险分层和症状的MF治疗路径
较低危MF
对于较低危MF患者，先评估症状负担（MPN-10症状评估量表）。无明显症状者，可观察病情变化或参加临床试验。有症状者，可观察或参加临床试验，也可根据症状选择芦可替尼、干扰素等进行对症治疗。例如，可使用芦可替尼、干扰素缓解脾肿大和延缓MF进展；可使用羟基脲改善血细胞增多。浙江省专家组强调，较低危MF患者定期进行MPN10症状评估和脾脏大小评估很重要，对有症状或脾进行性增大患者应尽早进行相关药物干预。如果治疗方法有效则继续原方案治疗。如果无反应或无效，更换方案。较高危MF
较高危MF患者，均需评估是否可行Allo-HSCT。若适合移植，则行Allo-HSCT。若不适合移植，接受药物治疗。不适合移植的较高危MF患者，应基于血小板计数选择治疗方案。血小板计数≥50×/L时，可选择芦可替尼或临床试验。菲卓替尼可作为替代治疗方案，2B类推荐。血小板计数50×/L的患者，症状负担相对更重，可能能从改善症状治疗方案中受益，可选择Pacritinib（另一种JAK2抑制剂），也可考虑参加临床试验。贫血
贫血是MF患者的不利预后因素。50%以上患者在确诊时出现症状性贫血。在考虑治疗方案之前，应先采取适当的预防措施，来排除和治疗最常见的贫血（如出血、溶血、铁缺乏、维生素B12和叶酸缺乏）。当血红蛋白水平低于g／L时应开始贫血治疗。治疗MF贫血的药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫调节剂（来那度胺、沙利度胺和泊马度胺）。
疾病进展
MF疾病进展主要体现在外周血或骨髓中原始细胞比例上升。当外周血或骨髓中原始细胞为10%-19%时，为加速期（MF-AP）。当外周血或骨髓中髓系原始细胞≥20%时，为急变期（MF-BP）。这两类MF，转化为急性髓系白血病（AML）的风险较高，预后差。对于疾病进展的患者，可参加临床试验，也可评估是否可行Allo-HSCT。符合移植条件的患者，去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨）或诱导化疗后进行Allo-HSCT。非移植候选者，可参加临床试验、也可选择去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨）或低强度诱导化疗。无论能否移植，专家组均建议用芦可替尼控制脾脏大小和体制性症状（见图4）。图4MF-AP和MF-BP的识别和治疗
疗效评估和监测随访
MF的治疗目标是减轻症状，降低转化为白血病的风险。症状的变化可能意味着疾病进展，因此需及时评估治疗效果和疾病状态。浙江省MF诊疗专家组建议疗效评估应包括血细胞计数、症状负担变化（MPN-10评分）、脾脏大小（触诊或B超）。本《指导意见》疗效标准采用年的EUMNET和IWG-MRT共识标准。关于监测随访，专家组建议在治疗过程中每3-6个月监测一次反应（贫血反应、脾脏反应和症状反应）、体征和疾病进展的症状。如果有新的症状出现和疾病进展，需要进行骨髓检查。对于较高危组患者，应额外行分子检测，以评估是否存在与疾病进展相关的高风险基因突变。总结
汇集了浙江省MF诊疗专家心血的《浙江省骨髓纤维化诊疗专家指导意见》即将发布。该《指导意见》明确了根据MF患者的风险分层和症状评估来选择适宜的治疗方法，结合了当地的实际情况，也与时俱进的结合了最新版国际指南，引入了新药物，进一步规范化了MF的检查、诊断以及治疗，堪称MF诊疗因人、因“时”、因地制宜的范本。想要知悉详细内容的各位同道请随时