TUhjnbcbe - 2021/8/24 19:09:00
作者：宋北唐玉凤单位：中医院检验科病例经过患者男，87岁，年12月21日来我院就诊，临床诊断纳呆。医生开具了血常规、急查生化和感筛四项等检查。血常规结果显示RBC1.18*/L，HGB46g/L，MCV.90fL，MCH39pg，PLT63*/L（图1）。急查生化和感筛四项检查结果正常。因RBC、HGB、PLT触犯我科血常规复检规则，涂片染色经全自动数字图像分析系统读取后发现中性粒细胞绝大部分胞体偏大，且分叶多为5叶以上（图2）。红细胞略有大小不等，但多为卵圆形大红细胞（图3）。血小板数量中度减少，于是在报告单上备注“手工涂片镜检可见较多大卵圆形红细胞，中性粒细胞有核右移表现，建议查维生素B12（VitB12）和叶酸，不除外巨幼贫”。同时电话联系其主管医生，建议加做VitB12和叶酸。随后的检测结果证实了我们的判断，血清叶酸正常，但VitB12明显减低（75.28pmol/L）（图4），符合巨幼细胞性贫血的诊断。随后医生给其服用VitB12。并于服药后的第8天复查血常规，血红蛋白升至93g/L，MCV为.8fL，血小板升至*/L（图5）,说明巨幼贫治疗有效。随后患者要求出院回家继续治疗。医生嘱其定期来院复诊。病例讨论巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia)是作为脱氧核糖核酸(DNA)辅酶的VitB12和/或叶酸缺乏导致DNA合成障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病，影响骨髓造血细胞的发育，使胞核与胞质的发育及成熟不同步，表现为“核幼浆老”，即骨髓红系细胞和粒系细胞巨幼改变，骨髓粒系和巨核系的细胞还有分叶过多现象。巨幼贫临床表现主要有：①贫血：贫血起病隐匿，特别是VitB12缺乏者，常需数年。而叶酸由于体内储存量少，可数月出现缺乏。除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度*疸。患者偶有感染及出血倾向。外周血表现为大细胞性贫血和/或白细胞、血小板数量减少。即RBC↓、Hb↓、Hct↓、MCV↑、MCH↑，血涂片若有红细胞大小不等，多胞体偏大，卵圆形红细胞多见，粒细胞有多分叶现象，即可支持巨幼贫的诊断。②胃肠道症状：反复发作的舌炎，舌面光滑、乳突及味觉消失，即“牛肉舌”。可有胃病、食欲不振，腹胀、腹泻及便秘偶见。③神经系统症状：维生素B12缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前。巨幼细胞性贫血的发病原因主要是由于叶酸和/或VitB12缺乏。具体原因包括摄入不足：人体每天需要叶酸的量为～μg。人体内叶酸的储存量仅够4个月之需。食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠(特别是空肠段)炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。人体内VitB12的储存量约为2～5mg。每天的需要量仅为0.5～1μg，由于膳食中VitB12摄入不足而致巨幼细胞性贫血者较为少见，常见的是老年人和胃切除患者胃酸分泌减少会引起VitB12缺乏。需要量增加：妊娠期妇女每天叶酸的需要量为～μg。生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲亢及长期慢性肾功能衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要量都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。内因子缺乏：主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。影响叶酸合成和吸收的药物有甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶、苯妥英钠、苯巴比妥、柳氮磺胺吡啶。先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶可导致叶酸合成不足；先天性转钴蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏及接触氧化亚氮(麻醉剂)可影响VitB12在血浆中的转运和细胞内的利用。严重的胰腺外分泌不足容易导致VitB12的吸收不良，因此在急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤时，需及时补充胰蛋白酶，使VitB12从肠道中充分释放后，才能与内因子结合。小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响VitB12的吸收，因为这些有机物可大量摄取和截留VitB12。通过这个病例我们发现，中性粒细胞的核像变化对临床诊断的价值是不容忽视的。巨幼细胞性贫血的检查有①血常规检测：表现为贫血或全血细胞减少，MCVfl。②外周血细胞形态学分析：可见红细胞多体积偏大，大卵圆形红细胞易见，中性粒细胞分叶过多，分5叶及以上的中性粒细胞比例明显增高。③血清叶酸和VitB12检查：VitB12生物参考区间为：.00～.00pmol/L；血清叶酸生物参考区间为7.00～39.7nmol/L，其中一项或二项低于参考值下线有助于诊断巨幼细胞性贫血。因为血常规是常见筛查项目，因此很多巨幼细胞性贫血是通过血常规的筛查及血涂片形态学复检发现的，我们要利用好这一工具，准确及时给临床提供有诊断价值的信息，协助临床做好疾病的诊断、鉴别诊断工作。来源：检验科编辑：小冉审校：Rose预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇