作者：李俊利尚佳宁会彬（医院感染科）
导读近年来直接抗病*药物（DAA）发展迅速，大大提高了丙型肝炎的治愈率。然而，某些感染HCV的特定人群的流行病学、自然史以及对抗病*治疗的应答各不相同。
一、儿童患者相较于成人，儿童的自发病*清除率、暴发性肝炎以及从慢性感染进展为肝纤维化的发生率小很多。儿童HCV感染的诊断及评估与成人一样，但一般儿童感染时间相对较短，疾病进展缓慢，治疗指征较成人更为严格，即有明显肝纤维化时（F2以上）开始治疗。目前被批准的儿童抗病*治疗药物为普通干扰素（IFN）α或聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α，适用于2岁以上的儿童。美国肝病学会推荐所有基因型HCV感染者的疗程均为48周。目前，尚无治疗儿童的临床研究，因此暂无儿童用药指征。目前，对于儿童丙型肝炎患者仍推荐IFN联合利巴韦林治疗方案。
二、肾损伤患者HCV感染合并肾损伤患者（包括慢性肾病、血液透析和肾衰竭）治疗前应该评估2种疾病的严重程度，进而制订个体化治疗方案。
HCV感染可引起肾损伤，主要表现为肾病综合征、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎，丙型肝炎相关肾病的发病机制可能与冷球蛋白血症相关。
由于IFN主要在肾脏代谢，IFN治疗肾病患者时易发生体内蓄积，且利巴韦林会抑制谷胱甘肽，破坏红细胞膜引起溶血性贫血，肾功能下降时利巴韦林浓度显著升高，加剧上述损伤。因此，合并肾损伤患者首选无IFN的DAA治疗。以索磷布韦为代表的DAA均经由肾脏排泄，因此：估算肾小球滤过率（GFR）＜30ml/min/1.73m2或终末期肾病的患者一般不能应用DAA；肌酐清除率高于30ml/min，应用索磷布韦或雷迪帕韦时无需调整剂量；低于30ml/min以及终末期肾病患者尚无剂量推荐。而且Kwo等研究发现终末期肾病合并慢性丙型肝炎（CHC）患者在应用达卡他韦时无需调整剂量。
血液透析患者的HCV感染率较一般人群高，且HCV阳性患者病死率也高。因此，HCV阳性的血液透析患者有必要接受治疗。肾移植后由于长期使用免疫抑制剂和激素治疗的排异反应，HCV复制显著增加，但大部分指南均未推荐肾移植后患者使用IFN治疗HCV感染。因此，对于肾移植患者推荐使用DAA治疗，同时应密切监测肝肾功能。
终末期肾病、血液透析患者和肾移植患者合并CHC时可以安全且有效使用DAA，也可以选用PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案，但利巴韦林和PEG-IFNα均需要调整剂量，综合评估患者的个体情况选择合适的治疗方案。
三、肝移植患者肝移植的适应证大多数为HCV所致的肝衰竭和HCC。肝移植无法根治丙型肝炎，移植后常见HCV再感染，且由于移植后需要长期应用免疫抑制剂，HCV复发或再感染后可明显加速肝纤维化进展，导致移植肝发生硬化甚至衰竭。肝移植前行抗病*治疗获益较大。对于HCV相关肝移植患者，在肝移植前行抗病*治疗可以延缓肝纤维化进展，部分患者治疗后无需行肝移植，可节约肝移植资源。
肝移植后HCV再感染的传统治疗方案由于IFN的副作用多，且利巴韦林易引起贫血，许多患者无法维持治疗，SVR率仅为26%～50%，随着DAA的问世，丙型肝炎的治疗标准也随之转变，肝移植前、后患者HCV再感染的发病率和病死率明显降低。DAA可明显提高肝移植后HCV的治愈率，但目前相关经验仍有限，尚缺乏长期随访研究数据。
四、急性丙型肝炎患者急性丙型肝炎患者感染时通常无明显症状，或检测不到，因此大多数患者最终形成慢性感染。急性HCV感染有3大高危人群：吸*者、医院感染者和HIV阳性的同性恋患者，传播方式各有不同。血清学转变仍然是急性HCV感染最主要的检测方法。HCV抗体阴性、HCVRNA阳性提示患者处于HCV感染急性期。每年有2%～5%的患者由于免疫功能不全，血清学转变所需时间长，HCVRNA表现为阴性。如果患者HCV抗体和HCVRNA均为阳性，IgG检测结果阳性，提示患者处于持续感染状态。因此，当存在感染HCV高危因素时应密切随访监测HCV抗体及HCVRNA。
急性丙型肝炎患者的慢性化率高达50%～90%。研究表明，在急性HCV感染者中，单纯应用IFNα的治愈率为71%～94%。目前有关于DAA治疗急性HCV感染的研究罕见，以IFN为基础的治疗以及DAA的治疗仍然是未来几年急性HCV感染的研究方向。
五、合并HIV感染者HCV与HIV具有相似的传播途径：血液、性接触以及母婴传播。与单纯HCV感染者相比，重叠感染者可能病情进展更为迅速，尤其是未经抗病*治疗或者CD4细胞水平较低的患者。HCV/HIV重叠感染的相关研究表明，HIV可直接或间接促进肝细胞内HCV复制，加剧肝细胞损伤，加速肝硬化进展。
由于HCV和HIV治疗药物存在相同的代谢途径（细胞色素P或细胞转运），治疗前应考虑抗逆转录病*治疗和DAA之间的相互作用，尤其是HCV蛋白酶抑制剂和HIV蛋白酶抑制剂以及非核苷类反转录酶抑制剂，而NS5A抑制剂和NS5B聚合酶抑制剂由于对细胞色素P影响较小，一般可以安全使用。
六、小结综上所述，泛基因型药物尤其是固定剂量复方制剂的不断研发应用使丙型肝炎的治疗更加简单，但由于DAA价格昂贵，IFN治疗方案将继续应用于临床。针对合并其他疾病的CHC患者或者某些特殊人群患者，应该具体问题具体分析，掌握不同特殊人群的管理和治疗方法。
来源：李俊利,尚佳,宁会彬.直接抗病*药物时代特殊人群HCV感染的管理和治疗[J].临床肝胆病杂志,,34(2):-.
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