为指导、规范肾性贫血的诊断以及红细胞生成刺激剂ESAs、铁剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂HIF‐PHI的合理应用，提高肾性贫血诊疗水平，由陈香美院士领衔，组织肾脏病和血液净化专家共同编写制定了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》，由中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组，发表在《中华医学杂志》年6月第卷第20期。
该指南系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。同时对如何规范诊断肾性贫血，红细胞生成刺激剂（ESAs）应用的时机和靶目标，如何评估铁状态以及铁剂应用的时机和靶目标，非透析、血液透析和腹膜透析患者贫血治疗方案，肾移植、儿童、老年与糖尿病患者的贫血治疗方案，如何规范应用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF‐PHI）等6个主要临床问题进行详细指导。我们节选相关指南建议，并对指南要点进行解读，分期刊登供大家学习参考。本期为第一期。
作者：曾文
01
背景与概述
肾性贫血的定义
（1）定义——肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin，EPO）绝对或相对生成不足，以及尿*症*素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
（2）加重因素有——①肾脏疾病合并的炎症反应②继发性甲状旁腺功能亢进；
（3）可合并其他贫血——营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血以及血液系统肿瘤等疾病导致的贫血。
（4）贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现——是重要的并发症，也是常见的合并疾病。
（5）贫血的影响——患者的生活质量下降，增加肾脏疾病进展以及终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险。
中国慢性肾脏病贫血的流行病学特征
中国慢性肾脏病（CKD）患者贫血患病率显著高于普通人群，根据分期不同CKD患者的贫血患病率逐渐增加，非透析CKD患者总体贫血患病率28.5%~72.0%，透析患者贫血患病率高达91.6%~98.2%（表1）；因此，贫血的防治任务十分艰巨。
中国肾性贫血诊疗专家共识的制定和更新过程
年发布《重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识》；
年发布《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》，年、年进行修订。
年中国血液净化技术质控指标中，肾性贫血治疗达标标准进行修订
表中国肾性贫血诊疗专家共识的更新内容
注：rHuEPO---重组人促红细胞生成素，Hb—血红蛋白,TSAT--转铁蛋白饱和度，SF血清铁蛋白，HD---血液透析患者,PD---腹膜透析患者
中国肾性贫血诊疗面临的问题
（1）对肾性贫血的系统性评估不充分，系统性诊断不足；盲目应用ESAs治疗。
（2）缺乏绝对和功能性铁缺乏的鉴别，易导致功能性铁缺乏者的铁剂用量过大。
（3）缺乏rHuEPO之外的ESAs治疗指导。
（4）缺乏对新药HIF‐PHI规范应用的指导。
（5）对肾移植、儿童、老年及糖尿病等肾脏疾病患者贫血诊疗的针对性指导不足。
中国肾性贫血诊治临床实践指南的制定方法和目的
（1）制定方法——将推荐强度分为：［1］推荐；［2］建议。
证据等级分为：A：高度确定（荟萃分析等）；B：中度确定（随机对照研究等）；C：低度确定（观察性研究等）；D：很低度确定（专家共识、专家意见等）以及未分级：不能明确推荐。
推荐意见采用专家一致性原则，存在不同意见时，采用投票超过2/3的专家意见。同时，借鉴和参考了目前国内外CKD贫血相关临床指南，共同编制而成。
（2）目的——本指南通过系统介绍肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗，达到指导、规范肾性贫血的诊断以及ESAs、铁剂和HIF‐PHI的合理应用的目的，来提高肾性贫血诊疗水平。
02
肾性贫血的机制
红细胞的生理代谢
（1）红系祖细胞在EPO刺激下分化为各期幼红细胞，
（2）叶酸和维生素B12作为辅酶促进DNA合成，参与幼红细胞分裂增殖。
（3）铁和原卟啉合成正铁血红素，与珠蛋白合成Hb。
（4）衰老的红细胞被单核‐吞噬细胞吞噬。
EPO及其对红细胞的调节作用
（1）人EPO
①结构——是分子质量为的酸性糖蛋白，由肽链和糖链形成稳定的α螺旋结构。
②产生——90%以上由肾皮质间质细胞产生，与红系祖细胞表面EPO受体结合。
③功能——促进红系定向干细胞分化、Hb合成及红细胞释放。
④刺激因素——低氧刺激EPO合成释放，主要调节因子是低氧诱导因子（HIF）‐2。
（2）铁的作用
Fe2+被吸收后在肠黏膜细胞内被氧化为Fe3+，与细胞内转铁蛋白结合进入血浆，与幼红细胞表面转铁蛋白受体（transferrinreceptor，TfR）结合进入细胞内，参与Hb合成。
与铁分离后的转铁蛋白及TfR被排出细胞外再度发挥功能。
铁调素是由肝脏分泌的铁调节激素，与受体结合并诱导转运蛋白内吞，导致铁无法进入循环，机体无法利用铁。
肾脏疾病导致贫血的病因与发病机制
（1）从红细胞代谢的角度
①红细胞生成减少：EPO生成不足、EPO活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿*症*素等；
②红细胞破坏增加：尿*症*素、甲状腺功能亢进、红细胞脆性增加等；
③红细胞丢失增加：透析失血、化验失血等。
（2）具体发病机制
①EPO生成不足及活性降低
1）CKD患者肾脏产生EPO减少，
2）对同样程度的贫血和低氧刺激反应低，产生的EPO减少。
3）EPO活性降低：炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、尿*症*素等可导致。
②铁缺乏及代谢障碍
绝对铁缺乏——SF和TSAT降低
消化道出血、血液透析中失血以及频繁抽血检查等导致，
相对铁缺乏——SF正常，而TSAT降低，
铁的储备足够而铁的利用障碍。
因使用EPO而加速铁的利用造成铁储备相对不足。
炎症升高铁调素，导致铁利用障碍。
③营养不良
原因：食欲减退、水钠潴留引起胃肠道水肿、尿*症*素引起分解代谢，
主要包括蛋白质、铁、叶酸、维生素B12和左卡尼汀缺乏。
④甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺素可以
1)干扰红细胞生成----可直接或间接影响EPO释放，EPO受体表达，降低外周组织EPO敏感性；
2)红细胞寿命缩短----抑制红细胞膜钙泵活性，使细胞内钙离子增多、脆性增加。
⑤炎症状态抑制红细胞生成
CKD患者晚期糖基化终末产物、晚期脂质氧化物等激发炎症反应
免疫力下降导致反复感染等，
炎症因子通过减少EPO生成及活性、升高铁调素、引起营养不良等。
⑥尿*症*素
1）胍类及其衍生物----可缩短红细胞寿命，致血小板功能障碍，引起出血。
2）酚类及其衍生物和多胺等抑制骨髓造血功能。
⑦失血
长期抽血检查、血液透析结束后管路残留及消化道出血等。
肾移植术后贫血（posttransplantationanemia，PTA）的特殊机制
肾移植术后EPO水平可逐渐恢复，但急性排斥反应会导致EPO水平急剧下降。移植后体内急、慢性感染及免疫抑制药物均可引起EPO抵抗。移植后使用的多种免疫抑制剂等均存在骨髓抑制作用。
依据PTA的原因和发病机制分为：
（1）早期PTA（6个月）：围手术期失血，术后频繁抽血化验，大剂量免疫抑制剂的骨髓抑制作用，术后肾功能延迟恢复；
（2）后期PTA（6个月）：EPO生成不足，EPO活性降低，造血物质缺乏，感染（微小病*B19、巨细胞病*等），免疫抑制药物影响。
原文详见《中华医学杂志》年6月1日第卷第20期～预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇