杨进波赵建忠
湖北医药学院附医院检验科
周珍
湖北医药学院附医院内分泌科
前言糖化血红蛋白(GHb)是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关，因此，糖化血红蛋白可有效地反映糖尿病患者过去8~12周平均血糖水平，因此被用作糖尿病控制的监测指标。
其由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成，其中HbA1c是糖化血红蛋白的主要成分，占总糖化血红蛋白的60%，目前临床定量测定及应用的是HbA1c结果，参照卫生部行业标准WS/T—，HbA1c的参考区间为4%~6%。
案例经过年4月30日早班开始，首先进行普门H9糖化分析仪的室内质控，两个水平质控结果均在控后，开始进行当日的样本检测，前面进行了约20多个样本均无异常或者检测结果符合临床，但是当一个样本结果HbA1c为3.2%，审核人员对该结果产生疑问，HbA1c偏低的毕竟不多，于是我们用普门H9糖化分析仪进行了复查，结果仍是3.2%，为了排除非方法学特异性，我们再次在雅培生化分析仪Ci上采用酶法进行了检测，结果为3.1%，便对该结果进行备注“已复查”后，将HbA1c结果发送给临床科室，同时与临床进行了沟通，结果也得到了认可。
检验案例分析首先，我们观察了样本状态，无溶血，无脂血，室内质控良好，没有血红蛋白变异体在图谱中被检测出，复查后仍为3.2%，于是我们从LIS系统中找出患者在我院就诊的历史记录中血糖结果。
年11月8日患者血糖为4.31mmol/L，年11月21日血糖为4.24mmol/L，年1月22日血糖为4.62mmol/L，年4月29日血糖为4.6mmol/L，该患者近半年血糖一直正常，排除糖尿病或者低血糖可能性。
我们有疑问了：如果血糖一直正常，他的HbA1c是不是也应该在正常范围呢？
查询检验结果，血常规提示RBC2.92×/L，HGB97g/L↓，肝功能提示TBIL.8umol/L↑、DBIL.1umol/L↑、ALP.8IU/L↑、AST68.8IU/L↑、γ-谷氨酰基转移酶.3IU/L↑，同时肾功能提示尿素12.9mmol/L↑，肌酐umol/L↑，肾小球滤过率仅为8.2↓,白蛋白为27.9g/L↓,PTHpg/mL↑↑。我们也从HIS导出电子病例，发现患者被诊断为慢性肾功能衰竭，肾性贫血等。
结合现有的临床资料，我们找出了患者HbA1c偏低的原因，糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会干扰HbA1c测定对结果产生影响。
干扰因素包括:血红蛋白病、衍生血红蛋白、红细胞生存周期的异常、药物以及测定方法等。回顾该病例，患者IBIL正常，尿胆原阴性，LDH及UA均正常，排除溶血性贫血可能。
有文献报道，肾衰患者的红细胞寿命只有正常人的一半，主要是由于细胞外因素造成的，由于该患者慢性肾功能衰竭时，体内*素无法正常排出，*素对红细胞有破坏作用，同时PTH也可增加细胞的渗透脆性，导致细胞膜稳定性和完整性改变，导致了红细胞的寿命缩短，从而导致了HbA1c降低。
临床案例分析1.现病史
患者李某，男，79岁。因"维持性血液透析13年余，意识丧失3分钟"入院。病史特点：患者于13年余前无明显诱因出现乏力、纳差，时有心慌、胸闷，间断出现恶心，呕吐，当时在我院住院诊断为“高血压病、高血压肾损害、慢性肾衰、肾性贫血等”，给予控制血压，纠正贫血，近2年间多次因“心慌、胸闷、恶心，呕吐、低血压等”在本科住院。
患者今日上午9时在门诊行常规血液透析过程中，血压突然降低至60/40mmHg，伴有意识丧失（约3分钟），经积极抢救（补液扩容、回血）后血压回升，后患者神志模糊，今为进一步稳定病情，遂门诊以“尿*症维持性血液透析”收入院。
2体检
T36.6℃、R24次/分、P84次/分、BP83/55mmHg，神志模糊，查体合作，慢性病容，贫血貌，颜面部无浮肿，皮肤巩膜无*染，颈软，双颈静脉充盈，右侧颈静脉置管在位，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未及明显干湿性罗音，心率84次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，四肢关节无红肿、压痛，双下肢未见明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3辅助检查
年4月22日我院门诊心电图提示：窦性心律，左心室肥大，偶发房性早搏
4初步诊断
1.意识障碍待查:低血压？?
2.慢性肾功能衰竭肾性贫血血液透析状态
3.右肾占位
4.肝炎待查
该病例HbA1c与血糖水平不匹配情况在临床可能偶有发生，GHb偏低的主要原因是低血糖症，但是一些慢性肝病、慢性肾病会使红细胞寿命缩短，减少GHb形成的时间，使结果偏低；该患者慢性肾病尿*症期肾性贫血，红细胞寿命缩短，胰岛素清除缓慢，常常会出现低血糖，从而导致HbA1c偏低；另外，采用EPO进行治疗时，随着红细胞增生，血红蛋白总量快速增加，而HbA1c仍然以缓慢的速度生成，其与Hb总面积的百分比相对偏低，也导致HbA1c结果偏低。因此，如何对贫血患者糖化血红蛋白的检测方法进行改良值得进一步探讨。
案例总结因此在HbA1c检测过程中，如果遇到与临床实际不符合的，需详细询问病史、明确疾病种类以及方法学特异性等，方可给临床准确的HbA1c水平结果。比如有些人群（如某些血红蛋白病患者）可以选择不受自身疾病干扰的方法检测HbA1c，这就是所谓的“方法学特异”。而尿*症患者，肾功衰等人群，这类患者可能无论采用何种方法都无法克服，因此不适宜用HbA1c来反映体内平均血糖水平。
专家点评人体是一个复杂的生物工厂，使得检验指标存在一些干扰因素。由于HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都可干扰HbA1c测定，对检测结果产生影响。如血红蛋白病、红细胞寿命的缩短或增加、严重*疸、高脂血症、年龄及妊娠等。本文作者通过本案例与临床医师一起进行讨论，发现了HbA1c测定结果偏低与临床诊疗及表现不一致的原因。对特殊病人检测结果的解读与沟通起到了良好的作用。
（点评专家：赵建忠主任技师湖北医药学院附医院医学检验科副主任）
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[3].SongA,LuL,LiY,etal.LowHbA1cWithNormalHemoglobininaDiabetesPatientCausedbyPIEZO1GeneVariant:ACaseReport[J].Frontiersinendocrinology.,11:
[4]医疗机构临床实验室管理办法.卫医发〔〕73号[5]中华人民共和国卫生行业标准WS/T—
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