作者
陆玉洋
单位
医院
“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中”，常言道，“人不可貌相”，而贫血也不可只观其血象，下面我要分享的这个案例就是一例被血象掩盖其类型特征的贫血。
案例经过患者中年男性，因“头昏、乏力30余年，加重2周”入院，病程中无心悸、胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，无腹泻、腹痛、腹胀，无畏寒、发热、咳嗽，无骨痛、胸痛、头痛，无牙龈出血、鼻腔出血、肉眼血尿、血便、呕血等症。
查体：体温36.8℃，血压90/33mmHg，R20次/min，P94次/min，稍瘦，一般情况稍差，神志清楚，精神欠佳，皮肤、粘膜无*染，慢性病容，贫血貌。全身未见瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，余无特殊。
既然是贫血，我们先来看一下血常规：
MCV↓、MCH↓、MCHC↓，毫无疑问，小细胞低色素性贫血，要么是地中海贫血，要么是缺铁性贫血（IDA），再看一眼RDW，升高提示红细胞大小不均一，那么估计IDA可能性大，按照这样的思路，下一步应该是铁蛋白检查和骨髓铁染色。
铁蛋白：.9ng/mL；骨髓铁染色：外铁：2+；内铁：阳性率：90%
案例分析然而结果并不在意料之中，并不支持IDA，难不成是地中海贫血？非此即彼的猜测始终不靠谱，还是看看细胞形态吧。
这一看我却瞬间傻眼了：红系及粒系均出现了明显的巨幼变，即“核幼浆老”的核浆发育不平衡的形态学改变，这不是巨幼细胞细胞性贫血的骨髓象吗？为何血象却是小细胞低色素性贫血呢？
▲外周血象
▲骨髓象
骨髓象：易见巨幼变的幼红细胞，占14.5%，可见H-J小体、花瓣核、核出牙、双核及嗜碱性点彩幼红细胞等，可见巨幼变的晚幼粒细胞及“胖杆”，偶见双核粒细胞。
外周血涂片：成熟红细胞大小不一，易见小红细胞，可见大红细胞，部分红细胞中心淡染区扩大，可见裂片形、靶形、嗜碱性点彩及嗜多色性红细胞，偶见“卡波环”。
检验意见：巨幼细胞性贫血骨髓象，请结合血清叶酸、VitB12等贫血相关检查及临床。
结合相关检查及自相矛盾的血象和骨髓象，我有一个猜测：可能是混合性贫血，即巨幼细胞性贫血合并地中海贫血。想到这，我立即与临床医生沟通，建议加做地贫基因检测。
很快结果出来了：
最后明确诊断：β-地中海贫血合并巨幼细胞性贫血
总结巨幼细胞性贫血（Megaloblasticanemia,MA）是由于细胞DNA合成障碍，引起骨髓和外周血细胞异常的贫血，主要是缺乏叶酸和（或）维生素B12所致，也可因遗传性或药物等获得性因素所致。
其特点为细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞质的发育不同步，其形态上表现为细胞体积增大，呈现形态与功能均不正常的巨幼变，这种改变可涉及红细胞、粒细胞及巨核细胞三系。
对于大细胞性的MA贫血患者，不易误诊，然而当MA合并地贫、缺铁贫或慢性贫血时，会失去大细胞性贫血的特征[1-3]。该病例就是一例合并了β-地中海贫血的MA，血象呈小细胞低色素性贫血，掩盖了巨幼细胞性贫血的血象特征，容易漏诊。
而地中海贫血即珠蛋白生成障碍性贫血，是由于遗传的珠蛋白基因缺陷，致使血红蛋白中的一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的贫血或病理状态，因此对于地贫高发区，比如广西地区，其地贫基因携带率高达26%[4]，需特别警惕这种非大细胞性MA。
当MA合并地中海贫血、缺铁性贫血或慢性贫血时，往往呈现为正细胞性甚至小细胞低色素性贫血的血象，我们应该结合哪些线索来提高MA的检出率，避免漏诊呢？
对于贫血类型判定和病因诊断，首选的检查就是骨髓细胞学检查，主要以红系和粒系出现巨幼变为特征，幼红细胞核染色质呈疏松的颗粒状，似海绵或有蚕食感而着色浅淡，胞核发育落后于胞质，呈现“核幼浆老”的改变；中性粒细胞自中幼阶段以后巨幼变明显，以巨晚幼粒细胞及巨杆状核粒细胞多见，部分粒细胞核分叶过多[5]。
外周血涂片可见红细胞大小不一，可见小红细胞，也可见大红细胞，双态红细胞共存是MA合并缺铁性贫血或地中海贫血的经典描述[6]。
当然其确诊还是得靠血清叶酸、维生素B12等相关检查，另外还有几条线索可以提示，第一条是RDW，其升高多见于MA和缺铁性贫血等溶血性贫血和失血性贫血，而在地中海贫血和低增生性贫血中很少见。第二条是非结合胆红素和血清乳酸脱氢酶在溶血性贫血比如MA和地中海贫血中（不包括缺铁），两者都会升高。
另外有研究发现当MA合并地中海贫血的患者，其临床表现可能倾向于表现为MA[7]，即除贫血外还可引起包括反复发作的舌炎、舌乳头萎缩、食欲减退、周围神经系统病变、反射消失等胃肠道及神经系统症状。因为MA和营养缺乏有关，这还需要临床医生详细了解患者的病史及饮食习惯。
国际统计数据显示，MA在40岁以上的人群中发病率最高，且患病率髓年龄增长而增加[8]，近年来，老年人巨幼贫有增多趋势[9]，可能与消化道疾病关系密切[10]。
因此对于血象呈正细胞性或小细胞低色素性贫血的患者，特别是中老年患者，我们要提高警惕，不要被血象所“迷惑”，而要结合更多的相关检查、临床症状和病史，给临床提供更准确的诊断方向，有的放矢、对症下药，才能真正地为患者解除疾患、减轻痛苦、减少负担。
[1]MAZZONEA,VEZZOLIM,OTTINIE.MaskeddeficitofB12andfo-licacidinthalassemia[J].AmJHematol,,67(4):.
[2]CARMELR,WEINERJM,JOHNSONCS.lrondeficiencyoc-cursfrequentlyinpatientswithperniciousanemia[J].JAMA,,(8):-.
[3]SPIVAKJL.Maskedmegaloblasticanemia[J].ArchinternMed,,(12):-.
[4]张新华，周英杰，李平萍，等.广西南宁市农村育龄人群地中海贫血筛查及基因型和血液学参数分析[J].中华流行病学杂志，,27（9）：-.
[5]王建中，张时民刘贵建，等.《临床检验诊断学图谱》，北京，人民卫生出版社.9
[6]吴修全，袁永平，陈懿建，等.非大细胞性巨幼细胞性贫血研究进展[J].赣南医学院学报.(3):-.
[7]YOUJY,CHENCC,LINEK,etal.Thecharacteristicsofmegaloblasticanemia
associatedwiththalassemia[J].Haematologica,,87(5):
[8]HUANZ,SHIJ,SHAOY,etal.Clinicalprofileofmegaloblasticanemiainchina:asinglecenterexperiencefrommega-programovertwodecades[J].AnnalsofHematology,,96(5):-.
[9]童坦君，张学玉.医学老年学-衰老与长寿[M]北京：人民出版社，：
[10]颜曙光，谢翠俊.老年人巨幼细胞性贫血30例临床分析[J]泰山医学院学报，（02）：-.
END
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