病例分析
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基本信息
5岁，雄性，伯恩山犬
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病史体格检查
病史：虚弱、运动不耐受和贫血
体格检查：黏膜苍白、脾脏肿大
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问题列表
★贫血
★脾脏肿大
★黏膜苍白
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鉴别诊断
贫血
黏膜苍白
灌注不良―――CRT、水合状态、脉率和脉搏质量
贫血―――CBC
脾脏肿大
主要鉴别：肿瘤、髓外造血、脾血肿、结节增生、脾扭转、脾炎等
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检查计划
血常和生化检测进一步确定贫血的程度与类型，缩小诊断范围
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结果分析
CBC
血涂片镜检：
红细胞大小不等、可见多染红细胞；
白细胞形态正常；
血小板数量与计数一致，未见血小板凝集，可见大血小板。
红细胞系
RBC、HGB和HCT均降低，HCT为11%，该犬存在严重的贫血，可确定黏膜苍白是由于贫血导致；
血涂片存在多染性红细胞，网织红细胞数、RDW、和MCV增加均提示再生，贫血可能由出血或溶血导致。但网织红细胞数（＞×/L）提示显著的红细胞再生，该犬更有可能存在溶血性贫血，需要考虑导致溶血性贫血的病因。
白细胞系
轻度中性粒细胞增多症伴单核细胞增多症：提示炎症（感染、肿瘤、脓性肉芽性炎症、内出血、组织坏死）。
血小板评估
血小板减少症：原因包括弥散性血管内凝血（DIC）、免疫介导性血小板减少（IMT）、脾脏扣押（脾脏肿大）、出血、感染（巴贝斯虫病、埃立克体病）和骨髓疾病等。
生化
血浆蛋白降低
血浆总蛋白和白蛋白降低的原因有蛋白丢失增加，包括出血、肠道丢失和肾脏丢失等，或白蛋白生成减少包括肝功能下降、急性期的负向反应等。
尿素升高
尿素升高但肌酐位于正常范围内，提示可能与胃肠道出血，或由于脱水/低血容量导致的肾前性氮质血症有关。结合病史可能需要排查是否存在消化道出血（低血小板症和低白蛋白血症）。
血糖升高
血糖的升高可能是由于应激、糖尿病、胰岛素抵抗（炎症、感染）、胰腺炎等，结合病史应激的可能性较高，需要结合其他检查（如尿检等）评估。
胆红素升高
胆红素升高可能与肝前性、肝性和肝后性疾病有关，但肝酶水平正常，结合CBC结果，提示肝前性*疸的可能性较高。
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基本信息
综上，主要提示溶血性贫血，需要排查溶血性贫血的病因（免疫介导性、感染性、氧化损伤等）。
中度血小板减少症，考虑免疫介导性、DIC、脾脏扣押，结合生化结果需要排查是否存在胃肠道出血。
结合患犬品种和脾脏肿大病史，排查是否存在肿瘤性疾病。
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进一步检查
进行库姆斯试验、凝血检查、粪便检查（潜血试验）、腹部超声、脾脏细针抽吸与细胞学检查。
结果显示：凝血时间正常，库姆斯试验阴性，故DIC和免疫介导性溶血的可能性较低。
超声检查发现脾弥散性肿大，回声不均。超声引导下的脾脏FNA显示有大量巨噬细胞/组织细胞吞噬红细胞现象，但没有显著的恶性特征，由于患嗜血细胞性组织细胞肉瘤时，肿瘤细胞很难与巨噬细胞相区分，因此需进一步脾脏手术切除并进行组织学检查从而进一步确诊。
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确诊
该犬输血后进行脾脏切除术，并取肝脏、脾脏活检样本和骨髓FNA。
脾脏组织学显示中等量至大量吞噬红细胞的巨噬细胞/组织细胞，但这些细胞并未显示出明显的恶性特征。在肝窦内可见类似的细胞，在骨髓中可见少量该种细胞。为明确诊断，进行免疫组织化学染色，结果显示为CD11d和CD18抗体阳性，证实为嗜血细胞性组织细胞肉瘤（累及脾、肝、骨髓）。
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治疗与预后
使用洛莫司汀进行治疗，但患犬反应不佳，治疗2个月后进行安乐死。
CBC提示存在严重的再生性贫血，伴中度的血小板减少症，库姆斯试验、凝血实验以及粪便检查排除免疫介导性疾病、胃肠道出血、DIC等情况；结合患犬品种，脾脏肿大病史，组织学和免疫组化结果最终确诊为嗜血细胞性组织细胞肉瘤。
嗜血细胞性组织细胞肉瘤主要见于中年犬，伯恩山犬、金毛犬和罗威纳犬等品种多发。主要起源于巨噬细胞，特征是CD11d和CD18抗体阳性。其细胞表面表达的特殊抗原，与脾脏红髓核骨髓一致。其特征性的临床病理学特征是：显著的肿瘤性组织细胞吞噬红细胞现象，导致中度至重度的再生性贫血。一项研究中，近94%的犬表现出再生性贫血（Hct22.6%，RI：10.1-37），以及血小板减少症（88%）、低白蛋白血症（94%）和低胆固醇血症（69%）。该嗜血细胞性组织细胞肉瘤的临床病理学表现可能会与免疫介导性溶血性贫血和血小板减少症（即Evans综合征）相混淆，但前者的库姆斯试验为阴性。
通过细胞学或组织病理学进行诊断，也可考虑免疫表型。脾脏弥漫性肿大伴结节性病变，肝脏、骨髓和肺脏常发生弥散性肿瘤浸润，肿瘤通过血管内浸润而扩散。通过评估淋巴结、胸片、腹部超声和骨髓穿刺等结果，进行疾病的分期。
嗜血细胞性组织细胞肉瘤的预后较差，且缺乏持续性有效的治疗方案。洛莫司丁（CCNU）或由脂质体包裹的阿奇霉素已被建议作为辅助治疗，但还缺乏临床研究。一项使用CCNU的研究表明，出现贫血、血小板减少症、低白蛋白血症和脾脏浸润的患犬对治疗反应较差。
病例来源于：《BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology3rdEdition》
其他参考文献：
[1]MoorePF,AffolterVK,VernauW.CanineHemophagocyticHistiocyticSar