投稿作者:王明月
点击阅读作者更多临床文献1、病例介绍犬,雪纳瑞,雌性,13Y,免疫完全(年4月初),体内外驱虫完全。
1.1一般情况
4月27日,主诉,最近三天不爱吃东西,食欲明显下降,今早发现呕吐一次,为未消化的犬粮,大便正常,尿正常,饮水减少,四月初在本院接种的疫苗。
4月28日,回家吃了鸡肝,狗粮不吃,未吐,精神尚可,呼吸正常,身上多个肿物多年,超声检查。
4月29日,复查CBC+CRP+CPL。
1.2病史调查
关节退行性病变;双眼晶状体核硬化;牙结石严重,牙齿松动。超声检查:ALKP、ALT高,超声检查,肝脏肿大。
1.3体格检查
4月27日,体格检查,腹式呼吸,胸前肿物3年了。
4月28日,体格检查,呼吸尚可,精神尚可。
4月29日,体格检查,皮肤体表发白,体温高,耳温38.9℃,体表温度39.6℃,9.95kg。
1.4实验室检查
1.4.1CBC检查结果
表1CBC检查结果
由表1可知,27日,29日两天的检查结果均显示RBC降低,HCT降低,该动物存在明显的贫血现象。MCH和MCHC均明显低于正常范围。
表2白细胞人工分类计数及血涂片镜检结果
由表2可知,4月27日,镜检红细胞大小不等,可见低染性红细胞,未见球形红细胞,自体凝集阴性,而4月29日镜检结果显示,自体凝集结果阳性(葡萄串状),显微镜检可见少量球形红细胞。
1.4.2血液生化及离子检查结果
表3生化及离子检查结果
由表3可知,该犬球蛋白有一定程度的升高,提示犬机体有炎症;碱性磷酸酶升高3倍。
1.5影像学检查
1.5.1X-ray检查结果
图1可见肝脏略显肿大,脾脏明显肿大,其他未见明显异常。图2显示心脏有轻微增大。
图1右侧位
图2腹背位
1.5.2彩超检查结果
超声结果,胆囊有一定程度的胆泥淤积,这可能与近期进食量少有关,如图3。
图3腹部超声检查结果
1.6特殊检查
爱德士公司犬特异性胰腺炎试剂板检查结果,阴性。
1.7诊断与治疗
1.7.1诊断
高度怀疑免疫介导性溶血性贫血。
1.7.2治疗
诱导阶段,免疫抑制药物选择泼尼松龙2mg/kg.sc.bid;使用法莫替丁1mg/kg.sc.bid预防胃肠道溃疡;抗生素选用速诺和拜有利联合应用,防止继发感染,速诺0.1ml/kg.sc.sid,5%拜有利0.1ml/kg。
维持阶段,免疫一直药物选择环孢素5mg/kg.po.sid.。使用富血力,为红细胞生成提供原料。
表4治疗进程表
2、讨论
免疫介导性溶血性贫血(immunehemolyticanemia)是犬溶血最常见的形式。通常分为原发性和继发性,大多数是原发的。使用某些药物或者疫苗接种也可发生红细胞的免疫介导破坏。
2.1作用机制及机理
在免疫介导溶血性贫血中,红细胞主要被IgG包被,从而使包被细胞过早的被脾脏和肝脏中的MPS(巨噬细胞)清除,进而导致球形红细胞的生成(见图4)。因此当血涂片出现球形红细胞时,就很有可能存在IMHA[1]。由表4可知该犬在最初血液检查时,未发现球形红细胞(4月27日),之后复诊血涂片可偶见球形红细胞(4月29日),两天后血涂片明显可见球形红细胞(5月1日)。可推断该犬的红细胞已经出现被MPS清除的现象,从出现明显临床症状到血涂片中可见明显球形红细胞时间大约5~7天。
2.2主要症状及检查手段
患免疫介导性溶血性贫血的病犬的临床症状一般无特异性,主要表现为精神沉郁、运动不耐受以及粘膜苍白。确诊主要根据血细胞形态学变化和自体凝集试验来确诊。IMHA病犬的血液学检查结果包括显著的再生性贫血、伴有核左移的嗜中性粒细胞增多症和单核细胞增多症引起的白细胞增多症、有核红细胞数量增多、多染性红细胞以及球形红细胞增多症。某些犬会出现显著的自体凝集。由表2中白细胞分类计数结果可以看出,血液中杆状中性粒细胞比例开始上升,出现核左移倾向。从表3可看出网织红细胞、有核红细胞和多染性红细胞数量都有不同程度的升高。由此我们可以高度怀疑该犬患有免疫介导性溶血性贫血。
同时Coombs`试验也是检测该病的方法之一,该试验可以检测红细胞结合的免疫球蛋白。但有数据表明,有10%~30%的IMHA病犬,Coombs`试验阴性,主要原因可能由于该试验仅能检测出红细胞表面结果超过~个Ig分子的红细胞,而当红细胞表面结合20~30个Ig分子时就能有道MPS激发吞噬作用,产生球形红细胞和溶血现象。
2.3主要治疗手段
该病的治疗,主要是通过使用免疫抑制药物,来治疗原发的IMHA。现阶段临床可选的免疫抑制药物主要有以下几种,皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢菌素A(见图4)。
图4IMHA发生机制及治疗药物的作用机理(图引自网络)
皮质类固醇主要通过三个机制发挥作用:抑制MPS活性,减少与细胞结合的补提和抗体,以及抑制Ig的生成。前两个作用快速(数小时内),第三个作用缓慢(1~3周)。临床常用的主要是泼尼松和地塞米松,地塞米松主要用于免疫抑制的诱导阶段,而泼尼松则可用用诱导和维持。对于该病例,主治医生首选的免疫抑制药物为泼尼松,应用剂量为2~4mg/kg,q12~24h(犬)。有研究表明,大多数犬在治疗的24~96h内病情出现了显著的改善。但皮质类固醇类药物存在医源性库兴、胃肠道溃疡、泌尿道反复感染以及胰腺炎。
环磷酰胺可抑制体液免疫和细胞免疫,有效犬免疫介导性溶血性贫血和犬免疫介导性血小板减少症。该药物副作用主要为出现出血性无菌性膀胱炎、厌食(常见于猫)和骨髓抑制(见于犬猫)。考虑到该犬存在贫血现象,骨髓抑制可能影响红细胞的生成,所以不优先选择环玲酰胺。
硫唑嘌呤,一种抗代谢药物,能非常有效的维持治疗,但起效慢,延迟作用2~4周,同时有骨髓抑制的副作用。考虑该动物贫血情况呈现急性发展趋势,不优先选择硫唑嘌呤。
环孢素A可用于损害细胞介导性免疫[2]。与泼尼松相比,该药物副作用小,且该犬产生IMHA的原因高度怀疑为四月初期的弱*疫苗注射,是一种相对较安全的免疫抑制剂。所以当泼尼松有效控制IMHA病情发展时,免疫抑制剂改为环孢菌素。
人静脉注射用免疫球蛋白[3],是一种较有效的治疗免疫介导性溶血性贫血的药物。它的主要作用机制是通过外来的免疫球蛋白来抑制MPS内的FC受体,进而减少对抗体包被红细胞的吞噬。但该药物价格昂贵,进药途径较为困难,并不能顺利的应用于临床治疗。
2.4并发症
IMHA容易激发DIC和血栓,所以当病情恶化时,建议预防性使用肝素治疗。由于IMHA的病犬易出现严重贫血现象,所以会考虑到输血。但由于病犬会产生凝集现象,一般配血都是会产生凝集的,同时体内的免疫细胞可能会破坏刚输入的红细胞,输血与否变得进退两难。文献中建议给“急需红细胞”的IMHA都输血,反之死亡的几率更大。
3、总结
(1)该病犬发生IMHA极有可能是4月初接种疫苗引起的,属于继发型IMHA。
(2)IMHA的主要诊断依据为血涂片镜检结果:球形红细胞,真性自体凝集,红细胞大小不等。库姆斯试验有待开展
(3)治疗药物的选择:皮质类固醇(犬首选泼尼松)、环孢素、环磷酰胺;人免疫球蛋白静脉注射治疗方法,需开展。
(4)交流要点:该病有一定的死亡率;该病易反复;该病治疗时间可能会较长,也有可能终身服药;治疗过程中可能会需要输血;可能会继发血栓;告知使用的免疫抑制药物可能引起的各种副反应。
参考文献略
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