在第六届红房子论坛暨复医院国际妇产科论坛上，来自复医院的程海东教授，为我们带来了关于如何妊娠合并血小板减少的专题解读。
定义：血小板减少是围产期一种常见疾病，分娩期发病率约7%-12%，血小板小于*10?/L。
正常妊娠血液系统变化
妊娠期血小板减少随孕周减少逐渐减少；
晚孕期女性较非孕期女性血小板数目明显下降；
血小板轻度减少，但其形态功能不受影响；
与血液稀释有关。
临床表现（血小板减少引起的出血）
多以黏膜出血为主，如淤斑、淤点、鼻出血、牙龈出血等；
与其他凝血障碍疾病多以创伤后出血倾向首发表现不同；
很少发生致命性出血，颅内出血少，可发生血尿，胃肠出血等。
血小板减少的原因：
1.血小板破坏或消耗
自身免疫性血小板减少（原发性、继发性）；
非免疫性（DIC、子痫前期或HELLP综合症、血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿*症综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝素诱发血小板减少、大血管畸形）。
2.血小板在脾中滞留过多
脾肿大；
门静脉高压；
肝脏疾病；
门静脉或肝静脉栓塞；
骨髓增生紊乱；
淋巴增生紊乱；
蓄积性疾病（如代谢病）；
感染（如热带脾肿大或疟疾）。
3.骨髓血小板生成障碍
1.骨髓抑制
药物诱发；
再生障碍性贫血；
阵发性睡眠性血红蛋白尿；
感染（如小细胞病*B19）；
骨髓浸润（恶性血液病，非恶性血液病）。
2．严重的维生素B12或叶酸缺乏
妊娠合并血小板减少原因及发生率
妊娠期血小板减少（70%-80%）；
子痫前期（15%-20%）；
原发性免疫性血小板减少-ITP（1%-4%）；
其他（8%）抗磷脂综合症（APS）、弥散性血管内凝血（DIC）、溶血尿*症综合症和骨髓增殖性肿瘤等。
妊娠期血小板减少
妊娠期血小板减少的处理
通常不需要额外的检测与护理，仅需血小板计数检测；
根据临床需要确定监测频率，可与常规产前检查同时进行；
产后1-3月重复检测。
妊娠期高血压疾病引起的血小板减少
①发病率5%-12%；
②子痫前期：血小板减少为伴严重临床表现的子痫前期的诊断标准之一。血小板减少可能为首发表现。原因尚不明确，但可能与血小板消耗增加，异常激活，功能受损有关。
③部分与微血管内溶血剂肝酶升高关联——HELLP综合症；
④新生儿血小板减少风险增加1.8倍（早产及FGR都有可能引起新生儿血小板减少）；
⑤根本解决方法为终止妊娠。
妊娠特发性血小板减少性紫癜（ITP）
▲是一组因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病；
▲以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征；
▲发病率成人38/万，急性型多见于儿童，慢性型好发于40岁以下的女性，男女比例为1:4。
病因与发病机制：
临床表现：
急性型：1.起病方式：80%以上在发病前1-2周有上呼吸道感染史，特别是病*感染史；
2.出血：皮肤，黏膜出血、内脏出血；
3.其他。
慢性型：起病方式：一般无前驱症状，有相当数量的患者无症状，多在常规体检时发现；
出血倾向：多数较轻而局限，反复发生。严重内脏出血少见，月经过多的常见；
其他：长期月经过多可引起失血性贫血，病程超过半年者，可有轻度脾大。
实验室检查：
1.血小板：
急性型血小板多在20*10?/L以下，慢性型常在50*10?/L左右；
血小板平均体积偏大，易见大型血小板；
出血时间延长，血块收缩不良；
血小板的功能一般正常。
2.骨髓象
急性型骨髓巨核细胞数量正常或轻度增高，慢性型巨核细胞数量明显增加；
急性型巨核细胞发育成熟障碍明显；
有血小板形成的巨核细胞显著减少（30%）；
红系及粒，单核系正常。
3.血小板相关抗体（PAlg）及血小板相关补体（PAC3）80%以上的ITP患者PAlg及PAC3阳性，主要抗体成分为lgG。
4.血小板生存时间：90%以上的患者生存时间明显缩短。
5.可有不同程度的正常细胞或小细胞低色素性贫血。
诊断：
治疗原则：
治疗：
严密监测；
糖皮质激素；
静脉滴注丙种球蛋白；
输注血小板；
脾切除（难治性ITP）
分娩方式的选择
?ITP妇女的分娩方式应主要根据产科指征来决定；
?凝血功能正常，对于正常的经阴道分娩血小板计数50*10?/L是安全的。
?凝血功能正常，血小板计数70*10?/L行腰麻/硬膜外麻醉或剖腹产是安全的。
?进行手术分娩的妇女，依据其临床危险因素进行预防血栓形成治疗。
如果母亲的血小板计数*10?/L，可以应用标准剂量的非分离肝素或低分子量肝素。
血小板计数*10?/L在产后或术后应避免使用非甾体消炎药来止痛。
GT及ITP的鉴别诊断：
妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
临床表现：
经典五联征（同时存在五联征仅占40%）：发热、微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、肾功能异常。
三联征（74%）：血小板减少、溶血性贫血、神经系统症状。
鉴别诊断：
溶血性尿*症综合症；
系统性红斑狼疮；
DIC；
HELLP综合症。
治疗：
血浆置换和血浆输入；
皮质类固醇；
其他。
（以上根据程海东教授发言整理）
策划：mango
题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1dxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇