01
概述
免疫学的建立和发展源于微生物学，因此早期多从机体抗感染免疫来考虑问题，认为免疫是对机体有利的，是识别非己异物的一种再平衡。此外，年Ehrlich曾提出机体不能形成对自身成分的免疫应答。但是后来发现机体针对自身成分也发生免疫识别，而且所产生的免疫应答后果可能对机体不利，因而出现了诸如自身抗体、超敏反应、自身免疫等概念。自身抗体是指能与自身成分特异性结合的具有免疫功能的球蛋白。正常人血清中可以有多种针对自身抗原的自身抗体，但其效价很低，因而不足以引起破坏作用，反而可以协助消除衰老变性的自身成分。
自身免疫是指机体抗原特异性淋巴细胞发生异常，对自身正常组织发生的免疫应答状态，或抗原特异性淋巴细胞正常，而自身组织成分发生改变而引起的免疫应答状态。在某些病理情况下，机体抗原特异性淋巴细胞或其产物(自身抗体和/或淋巴因子)与自身成分或改变了的自身成分发生反应造成组织损伤并引起病变或临床症状，称之为自身免疫病。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是指由于自身红细胞膜分子构象改变、免疫系统功能异常或某些遗传因素等，产生自身抗体以及补体结合在红细胞膜上，导致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血疾病。
AIHA以红细胞寿命缩短，体内存在抗自身红细胞的自身抗体为特征。直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性是诊断本病的主要依据，能够显示红细胞膜表面抗体和/或补体。绝大多数AIHA患者(80%)的红细胞上呈现IgG型温反应性抗体，剩余的绝大多数患者则呈现冷反应性抗体。现已认识到的针对红细胞的冷反应性自身抗体共有两类：冷凝集素和冷溶血素。前者通常为IgM型，而后者通常为IgG型。DAT可检测到温抗体型AIHA患者红细胞上的IgG、补体蛋白水解片段(主要为C3)或两者同时存在。
冷抗体型AIHA患者由于抗体在红细胞洗涤过程中会发生脱离，因此只能检测到补体C3。约半数的AIHA患者无相关的基础疾病，这些病例被称为原发性或特发性AIHA。自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染性疾病以及某些药物的使用都可引起继发性AIHA。冷凝集素病较温抗体型AIHA少见，发病率约为14/万，占所有AIHA的10%～20%。女性较男性多见，目前无已知的遗传或种族因素与本病的发病机制相关。
02
起源
可能导致AIHA的“冷抗体”主要有两种:一种为冷凝集素，能直接与红细胞产生凝集反应，介导冷凝集素病；另一种为Donath-Landsteiner自身抗体，它是一种强力溶血素而非凝集素，介导阵发性冷性血红蛋白尿症。在这两种冷致病性溶血综合征中，补体系统在红细胞损伤中发挥了重要的作用，因而其较之温抗体型AIHA更易直接发生血管内溶血。
年Landsteiner首次描述冷凝集素。然而，对冷凝集素、溶血性贫血和雷诺样外周血管现象三者之间关系的认识进展缓慢。年Clough和Richter在一例肺炎患者体内检测到冷凝集素，I年和年Iwai和Meisai报道了两例体内存在冷凝集素的患者同时伴有雷诺现象，并且表明在低温条件下，患者血流通过体外毛细血管或体内浅表毛细血管时受阻。20世纪40年代后，很多学者逐渐认识到冷凝集素是导致红细胞损伤的重要致病因素。年Schubothe首次提出“冷凝集素病”这一术语，明确将这种疾病与其他获得性溶血性疾病相区分。
年Donath和Landsteiner首次阐述了冷溶血素，并以他们的名字加以命名。阵发性冷性血红蛋白尿症是一种罕见于成人的AIHA，由Donath-Landsteiner抗体引起补体介导的溶血所致，该疾病的特征为患者遇冷后反复出现大量溶血。阵发性冷性血红蛋白尿症也可继发于数种病*综合征，常见于儿童(或青壮年)，呈急性及自限性的溶血过程。
现如今，冷凝集素病这一术语通常适用于患有慢性AIHA，且其自身抗体能在低于体温的温度下(最大差0～5℃)与人红细胞直接发生凝集的患者。在相对较高的温度下(一般仍低于37℃)，冷凝集素在体内能将补体固定于患者红细胞上。冷凝集素通常是IgM型，其他类型偶见。慢性冷凝集素病患者体内存在的冷凝集素一般为有特异性抗体，绝大多数冷凝集素对红细胞上的寡糖抗原(I或i)具有特异性。
AIHA可按两种互补的方式进行分类。大部分病例(占成人80%～90%)由温反应性自身抗体介导，抗体在37℃时与人红细胞的反应性最佳;少部分病例由冷反应性自身抗体介导，抗体在低于37℃时对红细胞呈现出更强的亲和力。两者的区分极为重要，这是因为二者不仅红细胞损伤的病理生理机制不同，而且两者所需的治疗措施也各不相同。极小部分AIHA患者兼有温反应性自身抗体和冷反应性自身抗体，各自识别红细胞膜上不同的抗原。在这种混合病例中，红细胞的破坏通常更为严重。
免疫损伤所致的溶血性贫血分类
日月忽其不淹兮，春与秋其代序。