今天,是由我科陈玮医师给科室同仁分享、学习《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识》。
定义及机制：
PNH是一种由于体细胞Xp22.1上PIG-A基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病。其发病机制包括造血干细胞PIG-A基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇(glycophosphatidyl-inositol,GPI)锚合成障碍，造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失，细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易被破坏，发生溶血等。
临床表现：
不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭、静脉血栓形成。
筛查PNH克隆的指征：
1．以血红蛋白尿、尿含铁血*素阳性和(或)血清游离血红蛋白增高为主要表现的血管内溶血。
2．无法解释的溶血伴有铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少和(或)白细胞减少。
3．Coombs试验(-)、无明显肝脾肿大、极少见红细胞碎片、非感染性溶血性贫血。
4．骨髓衰竭症：①怀疑或确诊的再生障碍性贫血或低增生性贫血；②难治性血细胞减少伴一系发育异常；③不明原因的血细胞减少症。
5．不同寻常的血栓形成：①非常见部位血栓形成：肝静脉(Budd-Chiari综合征)、其他腹腔内静脉(门静脉、脾静脉等)、海绵窦、皮肤静脉；②伴有溶血征象的血栓形成；③伴有全血细胞减少的血栓形成。
诊断PNH的实验室检测项目：
1.常规检查：CBC+RET、凝血功能
2.骨髓检查+活检
3.生化（LDH+TB）、贫血组合、尿常规（含铁血*素试验）
4.风湿免疫性疾病相关抗体
5.血清EPO水平
6.细胞遗传学：核型、FISH、遗传性疾病筛查
7.血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平
8.特异性补体溶血试验：Ham试验、糖水试验、蛇*因子溶血试验、微量补体敏感试验，特异性敏感性均不高
9.流式细胞术检测CD55和CD59有无缺失，PNH克隆累及造血细胞依次为粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞，骨髓出现比外周血早，且不易受输血、溶血影响，网织红细胞略早于成熟红细胞。
10.影像学检查，X片、ECG、CT等，无症状者不常规推荐静脉血栓相关检查
11.流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体(Flaer)，同传统的检测CD55、CD59相比，Flaer对检测微小PNH克隆非常敏感，且不受输血和溶血的影响
12.HLA配型
PNH诊断：
1.典型的临床表现：贫血、阵发性血红蛋白尿、血管内溶血
①贫血分级：
极重度：HGB≤30g/L；
重度：HGB31~60g/L；
中度：HGB61~90g/L；
轻度：HGB90g/L。
②血红蛋白尿分级：
频发：≤2个月发作1次；
偶发：2个月发作1次；
不发：观察2年无发作(观察不足2年未发为暂不发)。
2.实验室检查：1)Ham试验、糖水试验、蛇*因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血*素)等项试验
①两项以上阳性；②1项阳性，但须具备下列条件：a．两次以上阳性，或1次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠，即时重复仍阳性者。b．有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。c．能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。
2)流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞10％(5~10％为可疑)。临床表现符合，实验室检查具备1)项或2)项者皆可诊断，1)、2)两项可以相互佐证。
AA-PNH综合征的诊断：
AA→PNH：指原有肯定的AA(或未能诊断的PNH早期表现)，转化为确定的PNH，AA的表现已不明显。
PNH→AA
PNH伴有AA特征：指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有1个或1个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现者。
AA伴有PNH特征
PNH临床分类：
①经典型PNH：该类患者有典型的溶血和血栓形成；
②合并其他骨髓衰竭性疾病：如AA或MDS；
③亚临床型PNH：患者有微量PNH克隆，但没有溶血和血栓的实验室和临床证据。
PNH治疗建议：
1.常规治疗：
急性溶血发作时酌情短周期糖皮质激素，泼尼松0.25~1.00mg·kg-1·d-1，维生素E、叶酸及碳酸氢钠，防止溶血加重不常规应用铁剂。
PNH-AA：辅助雄激素、免疫抑制剂等
抗凝、输血、抗感染。
2.其他治疗：
(1)重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体(Eeulizumab,Soliris)：显著减轻血管内溶血，减少红细胞输注，明显改善PNH患者贫血，减少血栓形成，延长生存期。
(2)联合化疗：对于激素耐药、依赖的溶血，反复发作的骨髓增生良好的PNH采用减低剂量的DA或HA方案，后加造血刺激因子(G-CSF和EPO)，够有效地控制溶血，改善贫血，而且大大减少了激素的用量。
(3)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)：靶向药物出现之前，适应证为：有HLA相合的同胞供者，且满足以下条件
①合并骨髓衰竭；
②难治性PNH，输血依赖性溶血性贫血；
③反复出现危及生命的血栓栓塞事件
目前，上述情况均可通过补体蛋白C5单抗得以全部或部分控制，故最合适的移植适应证目前仍无定论。
(4)基因治疗：目前PNH的基因治疗尚处于初期实验阶段。
PNH的疗效标准：
1.近期临床痊愈：1年无血红蛋白尿发作，不需输血，血常规(包括网织红细胞)恢复正常。
2．近期临床缓解：1年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常。
3．近期明显进步：按观察前后的病情分级，凡血红蛋白尿发作频度、贫血严重程度、骨髓增生状况中任何一项进步两级者为明显进步。
4．近期进步：病情分级中任何一项检查有进步者。
5．无效：病情无变化或有恶化。
如果观察期≧5年者可去除“近期”两字。判断治疗效果时须排除病情的自然波动。
获取更多信息，请