阿尔茨海默氏症这一最常见的痴呆类型，几乎家喻户晓，而自身免疫性痴呆则非常见病，但也并不罕见，也是造成患者认知障碍的重要疾病种类之一。阿尔茨海默氏症患者年龄一般较大，而自身免疫性痴呆患者可发生在任何年龄，这主要取决于原发病的发病时间，自身免疫性痴呆通过规范治疗，治疗效果一般要好于阿尔茨海默氏症，尤其是年轻患者，早诊断早治疗，显得更为重要。非专科医师和普通百姓对此了解有限，因此，需要加强对该类疾病的宣传和普及。
什么是自身免疫性痴呆呢？
自身免疫性痴呆是年由Pittock等提出的一种疾病的新概念，是因自身免疫功能紊乱而进展发生的认知功能损害。包括桥本脑病、多发性硬化性痴呆、副肿瘤性边缘叶脑炎、血管炎相关痴呆等，构成复杂的多样化疾病谱系。
什么是血管性痴呆呢？
血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。血管性痴呆不是单一一种疾病，而是一种包含多种疾病的综合征。影响大脑供血的常见疾病是传统的心血管疾病，还有其他一些疾病也可以影响大脑供血，如我们今天要讲的自身免疫病，即抗凝脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等疾病。
自身免疫性痴呆的代表——APS相关痴呆自身免疫病不仅可以影响大脑血供，还可以通过免疫攻击手段破坏大脑神经元细胞。因篇幅有限，本次以APS为代表，来讲述自身免疫性痴呆的话题。
APS是以反复流产和血栓为主要表现的自身免疫病。APS可以是独立疾病，也可以继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病。APS临床表现复杂，血栓性APS主要表现为动脉、静脉或微血管血栓。妊娠APS主要表现为反复早期流产、妊娠10周后的流产、胎儿宫内生长发育受限以及严重先兆子痫。APS主要的非血栓表现为心脏瓣膜病变、皮肤网状青斑、抗磷脂抗体相关肾病、血小板减少、溶血性贫血、认知功能障碍等。
APS导致痴呆发生的病理机制主要有以下两种：一，免疫异常对血脑屏障的破坏；二，针对脑细胞的自身抗体和炎症细胞的穿透破坏。
流行病学上有大量证据表明APS与复发性中风有关，也有很多临床病例表明APS与痴呆有关。APS诱导卒中复发的机制有促进血栓形成、抑制纤溶、加速动脉粥样硬化、诱导心瓣膜病变（心内膜炎）、形成动脉夹层和内皮细胞活化等。此外，APS也可以通过非缺血性机制导致痴呆发生，如抗磷脂抗体直接与脑组织相互作用而穿透血脑屏障，抗β2-GPI的自身抗体可刺激内皮细胞活化，破坏血脑屏障。目前，动物模型已经为抗体渗透到脑组织提供了证据，自身抗体可通过多种机制发挥致病作用，例如：抗凝脂抗体可直接结合血管内皮细胞导致其活化损伤，也可以影响凝血过程促进血栓形成。
APS痴呆患者最常见的临床表现为记忆力减退、语言障碍、注意力不集中、判断力下降和注意力持续时间缩短。早在年，Gomez-Puerta就曾回顾了30例APS痴呆患者，其中37%的患者曾患中风，33%的患者患有Sneddon综合征（属皮肤神经综合征，常表现为皮肤网状青斑，脑血管事件），27%的患者有心脏瓣膜病变。这些痴呆患者中，虽然63%的患者在确诊前有APS的表现，但只有37%患者接受抗凝治疗。分析结果显示抗凝治疗改善了临床神经系统症状，没有接受抗凝治疗的患者痴呆症状进展快，常规改善痴呆症状的药物效果差。
APS痴呆主要的治疗方法是通过抗凝剂和抗血小板药物抑制凝血，还包括糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆交换、静脉注射免疫球蛋白和利妥昔单抗在内的其他治疗方法。增补：抗凝脂抗体阳性的患者出现各种临床症状时的详细治疗方案如下表：
治疗
使用
小剂量阿司匹林
（mg/d）
血栓一级预防，基于健康人群的心血管疾病的预防指南；动脉血栓的二级预防，如果患者存在其他心血管疾病的危险因素；预防妊娠并发症；治疗剂量的抗凝治疗效果不佳的反复血栓患者潜在的附加治疗
羟氯喹（~mg/d）
治疗剂量的抗凝效果不佳的反复血栓患者潜在的附加治疗
他汀类药物
治疗剂量的抗凝效果不佳的反复血栓患者潜在的附加治疗
华法林
血栓的二级预防（INR为2~3）；对于治疗剂量的抗凝药物仍反复血栓的患者可考虑调整INR为3~4
低分子肝素
高危时期预防血栓（例如围手术期或产后）；预防妊娠APS（依诺肝素40mg/d）或血栓APS（依诺肝素1.5mg/kgqd或1mg/kg，bid）患者妊娠时血栓或妊娠的并发症；治疗剂量的华法林仍反复血栓的替代治疗（依诺肝素1.5mg/kgqd或1mg/kg，bid）
普通肝素
灾难性APS的一线联合治疗方案；预防妊娠APS（U皮下注射，每日2次）和血栓APS（例如U/kg皮下注射每日2次）患者妊娠时血栓和妊娠的并发症
直接口服抗凝药
需要更多的证据
糖皮质激素（静滴甲泼尼龙~0mg连用3d）
灾难性APS的一线联合治疗方案；严重的血小板减少，和（或）溶血性贫血的一线治疗方案
静脉免疫球蛋白
灾难性APS的一线或二线治疗方案（1~2g/kg，分3~5d输注）；严重血小板减少的一线或二线治疗方案（1g/kg；在首次使用后1~2d可以重复1次）
血浆置换
灾难性APS的一线或二线治疗方案；抗磷脂抗体相关肾病患者的急性血栓性微血管病
传统免疫调节剂（例如硫唑嘌呤~mg/d，吗替麦考酚酯0~mg/d）
对于严重血小板减少和（或）溶血性贫血患者的治疗方案；抗磷脂抗体相关肾病的治疗方案
雷帕霉素
需要更多的证据
利妥昔单抗（例如0mg在第0天和15天，每6个月重复1次）
对于严重血小板减少、溶血性贫血、青斑血管病，抗磷脂抗体相关肾病，标准治疗无效的灾难性APS
依库丽单抗
标准治疗无效的灾难性APS，抗磷脂抗体相关肾病患者的急性血栓性微血管病
去纤苷
需要更多的证据
经典病案患者李某，14岁，因“左侧肢体活动障碍伴记忆力下降50天“于-08-29入住我科。
病史简介：患者50天前熬夜玩手机，晨起出现左上肢不自主运动，持物不能，感费力，走路不自主甩手，后症状进展，出现不自主抖肩，走路姿势改变，不自主甩腿，后出现走路无力，半月前出现走路跌到，并注意力下降、记忆力下降，伴有左肩关节疼痛，无发热、头痛，食纳睡眠等一般情况无异常。
辅助检查：
头颅CT（-07-14医院）：右侧放射冠区急性梗塞病灶?右侧顶叶蛛网膜下腔稍扩大，右侧额窦炎症。
自身抗体（-07-15医院）：ANA阳性，滴度：1：，SSA弱阳性（+）。
抗心磷脂抗体（-08-16医院）：IgGGPL/ml。
头颅MRA（-08-19医院）：右额区蛛网膜囊肿，颅内动脉MRA平扫成像未见明确畸形、狭窄及瘤样扩张。
免疫及凝血指标进一步检查（-08-21，医院）：抗人球蛋白试验（+），抗心磷脂抗体IgG阳性大于PL/ml，抗β2GP1-IgM阳性23.8AU/ml，抗β2GP1-IgG阳性大于AU/ml，狼疮抗凝物2.91，PT14.2S，凝血酶原活动度65.8%，国际标准化比值1.24。
入院诊断：结缔组织病，抗凝脂综合征，痴呆。
治疗方案：甲泼尼龙40mgqd三天，中枢症状控制不佳，改为80mgqd症状改善；拜阿司匹林肠溶片30mgqd，华法林2.5mg*0.5片qd后调整0.75片qd，控制INR在2-3之间。羟氯喹mgqd，骨化三醇0.25ugqd。
预后
住院10天好转出院，行走姿势正常，无肢体偏瘫等症状，远期记忆力正常，近期记忆力差。
诊治思考
1.医学博大精深，交叉学科病种难上加难。
2.诊断非常重要，没有正确诊断为保证，就像大海航行没了方向。
3.任何时候不要想当然，不是只有老年人才有痴呆，更不是所有痴呆都治不好。
供稿：任义乐
编辑：郝文婷
审校：任义乐
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