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病例2患者，男性，67岁，主要表现为疲乏。近来，患者还存在易淤血和腹部轻度不适。检查显示，患者轻微病态面容，并存在多个明显的颈部淋巴结节，每一个测量均为1-2cm，脾脏超过左肋弓下缘约3cm。并且，患者的下肢出现多个瘀点。（如下图）下一步最适宜做哪项检查？
A.行腹部计算机X线断层摄影术（CT），以排除脾脏肿瘤浸润的可能
B.瘀点处的皮肤活组织检查以诊断血管炎
C.对任何异常行外周血涂片检查CBC
D.立即紧急行血浆置换
答案：C
患者的血细胞检查：血红蛋白水平11.5g/dL；WBC计数为63，/μL，且含有92%的淋巴细胞。血小板计数为25，/μL。涂片（如下图）显示存在大量核密集的成熟淋巴细胞，贫血，以及血小板减少；同时还显示出“涂抹细胞”特性，该类细胞是由于推片时人为造成骨髓细胞的破坏所致，常见于慢性淋巴细胞白血病（CLL）。在免疫表型分型之前，外周血形态学检查通常被认为足以诊断为CLL。然而，目前认为，流式细胞术可检测淋巴细胞的克隆性，并能给予确诊。该患者的流式细胞术显示存在大量克隆性林巴细胞，且CD5，CD20，CD23表达阳性。因此，患者被诊断为CLL。
4周后，患者因出疹返回（下图）。再次行CBC，显示明显的血小板减少，计数为10，/μL。骨髓活组织检查显示30%的骨髓存在肿瘤细胞浸润，但似乎仍有足够活跃的造血功能，并且巨核细胞轻度增加。
下一步最适合做什么？
A.开始给予化疗
B.开始给予强的松治疗
C.交叉配对的血小板输注
D.因骨髓未完全受累，应继续观察
答案：B。
自身免疫性血小板减少症（AIT）发生于2-5%的CLL患者中。自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是另一种CLL的并发症，通常发生于10%的患者。约1/3合并AIT的CLL患者也会并发AIHA（Evans综合征）。当骨髓未被肿瘤细胞严重浸润，且脾脏大小不能解释严重的血小板减少时，通常需要根据临床证据对该病作出诊断。一般而言，骨髓巨核细胞数量增加是很正常的。AIT或AIHA患者通常在接受一般疗法治疗后会产生缓解，但是也有很多患者在治疗中止后复发。其它治疗方案选择包括静脉注射（Ⅳ）免疫球蛋白，它可以迅速提高血细胞计数，但往往只能持续片刻。利妥昔单抗（抗CD20）和阿伦单抗（抗CD52）也可被用于治疗该类自身免疫性并发症。
最初，该患者接受强的松治疗后，症状缓解，但是随后的两个月，患者病情开始加重。同时，患者逐渐出现疲劳加重、食欲差、颈部及纵膈淋巴结增大。患者脾肿大加剧。截至6个月时，脾脏达脐平。同时，患者的WBC计数为，/μL，血红蛋白水平为10.5g/dL，血小板计数为20，/μL。
下一步，最适合做什么？
A.继续观察，并给予缓解治疗和控制症状
B.开始化学治疗
C.排除并发感染，这可能是因为淋巴结肿大的原因
D.转患者至胸外科，行纵隔淋巴结活检
答案：B。
淋巴结增大、脾肿大日益加重、进行性骨髓衰竭是疾病进展的临床依据以及化疗的适应症。临床上用于治疗CLL的几种方法包括氟达拉滨、苯达莫斯汀和烷化剂。目前已经开发了几个靶向/生物制剂，这些制剂可以单独使用，也可以与已确定的化学治疗联合使用。
治疗适应症通常包括以下几点：进行性骨髓衰竭（加重的贫血和血小板减少症）；严重的或症状性的脾大及淋巴结肿大；接受类固醇或其它标准疗法后缓解不佳的AIHA或AIT；显著的全身症状，例如体重下降、疲乏、发热、盗汗等；进行性淋巴细胞增多，2个月的时间内增加超过50%或者预计6个月的时间增加一倍。
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