病例回顾
TonightontheLaborFloor:
患者，女，31岁，因“停经40+周，阴道流血2小时”以“1.胎膜早破2.妊娠40+周G2P0LOA”入院。
查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压/78mmHg。一般情况可，心肺听诊未见明显异常。
产科查体：宫高35cm，腹围cm，胎位LOA，胎心次/分，无宫缩，骨盆正常。阴道查体：宫颈消退，宫颈前，宫颈软，宫口未开，先露S-2，胎膜破，羊水清。
辅助检查：
B超显示：单活胎，头位，脐血流未见明显异常，
专科查体：阴道内可见少许清亮液体，宫颈口流出液，pH=7。
胎心监测：基线-bmp，变异好，NST反应型。
诊断：1.妊娠40+周G2P0LOA2.胎膜早破
入院后处理：查血常规、凝血、胎心监测及抗感染等治疗
病情发展：
待产期间，顺利行硬膜外置管，拟进行无痛分娩。入院8小时后，患者胎心下降不能恢复，怀疑发生胎儿宫内窘迫，拟紧急行剖宫产手术。
术前评估生命体征平稳，心肺腹查体无异常。
IntheOperatingRoom：
入手术室后即行常规生命体征监测并开放一条18G静脉通道。
硬膜外给予1%罗哌卡因8ml，手术开始10分钟左右剖出男婴，Apgar评分10分
胎儿娩出约5min后，产妇恶心呕吐，自觉胸闷憋气，台上产科医师见胎盘已完全剥离，胎盘后大量凝血块，子宫下段极软收缩乏力，大量凝血块堆积，估计出血量ml
立即开放肘正中静脉，抽血，配血，并发现出血迅速凝集。
生命体征：BP：90/50mmHgHR：bpmSPO2：%
考虑：胎盘早剥产科出血，DIC？
病例抢救情况：
?立即启动胎盘早剥+DIC急救程序，
?立即将硬膜外麻醉改为全麻，
?开放中心静脉，
?动脉穿刺置管，查血气，
?保温毯保温，并急诊查凝血功能和血常规，
?备血、根据台上情况，开始输注血制品：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等。
出血情况总结：
出量：出血：ml；尿量：ml
入量：补充血液成分：PRBC0ml；FFPml，PLT2U；纤维蛋白原12g，凝血酶原复合物IU；晶体液ml；胶体液ml。
检查结果总结
凝血功能血常规与生化
患者转归：
经治疗后，患者成功保留子宫，患者生命体征平稳，术后在手术室内清醒拔管，拔除硬膜外导管，评估其肢体功能活动良好，术后患者安返ICU，继续随访，患者术后恢复良好，于5日后出院。
病例评价：
这是一例典型的胎盘早剥、产后出血，经过及时抢救患者有一个良好的术后转归，通过这一病例，总结出产妇出血处理流程，供参考。
产后出血的死亡率
产后出血一直是全球孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误。
Onewomaneverysevenminutes…
危险因素
“现代的”危险因素：
反复人工流产
高龄产妇伴有多种妊娠相关疾病
辅助生殖技术增加了多胎妊娠的发生率
剖宫产导致子宫瘢痕，增加前置胎盘和胎盘植入风险
面临挑战
迅速诊断－What
病因鉴别－Why
基于证据的流程化管理－How
产后出血
概念：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量超过ml，剖宫产分娩者超过ml，称为产后出血。
产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时及2--24小时三个时期，多发生在前两期。
产妇一旦发生产后出血，预后严重，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（希恩综合征）
原因：
子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软/轮廓不清，间歇性的阴道流血多。按摩及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊。
胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后应常规检查胎盘胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离
软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即检查宫颈/阴道及会阴处是否有裂伤
凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血，身体瘀斑
特点：
失血量大、出血速度快
足月胎盘血流量ml/min，病人的血液可能在5-10min丢失
易并发DIC／与出血互为因果
·红细胞增加15%，血浆量增加50%→生理性贫血血液粘滞度下降
·纤维蛋白原、FVII、FVIII、FX增多，血小板减少，蛋白C、蛋白S增多→血液高凝
·在胎盘绒毛间的血池中，血液处于高凝状态，使此处的纤维蛋白溶解增加，称为胎盘里的低级DIC
·大量失血和输血凝血因子和血小板的消耗和稀释
治疗：
原则：针对出血原因，迅速止血;
补充血容量，纠正失血性休克；
合并症处理，防止感染。
1.针对宫缩乏力的处理：
宫缩乏力的处理原则是：先简单，后复杂；先无创，后有创。流程如下：子宫按摩或压迫法＋宫缩剂→宫腔填塞或（和）B-Lynhc缝合或（和）子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除
2.止血药物的应用：
如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤有关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用。
3.凝血功能障碍：
首先应排除宫缩乏力/胎盘因素/软产道损伤等原因引起的出血。凝血监测指导下尽快输血/血浆/补充血小板/纤维蛋白源/凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理。
产科出血的围术期麻醉管理
1.术前评估和准备：
麻醉医生应熟知产妇生理，与产科医护人员及时有效交流，了解手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量，尽早介入抢救治疗
告知输血科做好准备
产科出血直接导致产妇死亡病例中，64%和不规范治疗相关
没有认识到出血的危险因素
没有准确评估出血的程度
没有迅速开始治疗
2.产后出血量估计：
称重法：失血量（ml）=｛胎儿娩出后接血敷料湿重（g）—接血前敷料干重（g）｝/1.05（血液比重g/ml）
容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量
面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量
休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），
SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；
SI=1.0~1.5时，失血量约为全身血容量的20％~30％；
SI＝1.5~2.0时，约为30％~50％；
SI＝2.0以上，重度休克
*上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的误差
不同产后出血病因及其对应处理
产后出血概览：
胎盘因素：前置胎盘胎盘植入胎盘早剥胎盘残留
子宫收缩无力
子宫破裂
凝血功能异常
注：病因往往混合作用的，麻醉的配合也有所侧重。
3.1前置胎盘
导致严重产前出血的重要原因，指胎盘种植点覆盖了宫颈口，分为完全性、部分性和边缘性。
危险因素：经产妇、高龄产妇、既往剖宫产或其它子宫手术，多次人工流产，以及既往前置胎盘
典型症状：孕中期和孕晚期无痛性阴道流血。约有10%的前置胎盘患者合并有胎盘剥离。
麻醉管理：
分娩方式：
完全性和部分性前置胎盘：剖腹产
某些边缘性的前置胎盘：可尝试阴道分娩
麻醉方式：
近期没有出血：可行硬膜外麻醉或联合阻滞，但需备血和开放大静脉通路
出血患者：首选全麻
3.2胎盘植入
胎盘非正常地附着于子宫肌层，分娩后剥离胎盘时会大量出血
常见胎盘植入分为三类：
1.植入性胎盘，胎盘附着于子宫肌层
2.侵入性胎盘，胎盘侵入子宫肌层
3.穿透性胎盘，即侵犯子宫全层直达浆膜层，甚至蔓延到盆腔其它结构如膀胱
麻醉管理：
充分术前准备和评估，可显著改善预后
建立至少两条大口径静脉通路，考虑动脉和中心静脉置管。贮备红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。
高度怀疑胎盘植入，选择全身麻醉。
3.2胎盘早剥
尚未成熟的胎盘提前从蜕膜基底部分离，蜕膜血管撕裂引起出血形成胎盘后血肿，血肿不断扩大会造成胎盘继续分离，子宫因为胎儿的生长而扩张，因此子宫自身的止血机制无法生效（如依靠收缩压迫撕裂的蜕膜血管）
可能表现为阴道流血，也可能隐藏在胎盘后
危险因素：高血压、子痫前期、高龄和多产、孕妇或父亲吸烟、使用可卡因、外伤、胎膜早破、羊膜炎、孕早期出血、既往胎盘剥离史
是孕期发生DIC的最常见原因，10%会发生凝血障碍，死胎会增加凝血障碍的发病率
后果：
1.减少胎盘供氧面积造成胎儿缺氧。胎盘早剥的围生期胎儿死亡率为11.9%，而整体围生期胎儿死亡率仅为0.8%
2.产妇相关并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰和子宫收缩无力引起的产后出血
3.4凝血功能异常
弥漫性血管内凝血（DIC）
在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，DIC患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。
妊娠期凝血功能变化
促凝物质水平升高、纤溶减少：
凝血因子除XI和XIII因子外均有增加
血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加
妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%，达4～6g/L
胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝
有利于产后止血
抗凝血酶III降低、蛋白S下降40～50%
纤溶酶原和尿激酶下降
XI因子增加
纤维蛋白溶解功能下降，
纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期
DIC发生机制
血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血系统
组织严重破坏使大量组织因子进入血液,启动外源性凝血系统
其它促凝物质进入血液
血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用
影响DIC发现的其他因素
单核吞噬细胞系统功能受损
肝功能严重障碍
血液的高凝状态
微循环障碍
DIC出血原因:
凝血物质的消耗
纤溶系统的激活
纤维蛋白（原）降解产物的形成
DIC临床表现：
n出血
n微血管栓塞引起脏器功能障碍
n循环功能——休克
n微血管病性溶血性贫血
产科DIC
妊娠期血液系统的特殊生理,以产科并发征引起者最为常见,发病急骤、病势凶险,母婴死亡率相当高,妇产科常见的危重急症之一
常见原因：1.感染性流产；2.过期流产、胎死宫内；3.胎盘早期剥离；4.羊水栓塞；5.休克；6.重度妊娠高血压综合症
产科DIC的诊断：
·血小板计数：x/L
·纤维蛋白原：1.5g/L
·D-二聚体：正常值为0.4mg/L
·凝血酶原时间：正常为13秒，延长3秒以上
·纤维蛋白降解产物（FDP）：正常40～80ug/ml，DIC时40～80ug/ml
·血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段
产科DIC的治疗
1.总体原则：
识别临床表现，早期诊断
大出血、血液不凝、休克及栓塞
去除病因
阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止DIC的关键
改善微循环
补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中*和水、电解质失衡
2.产科DIC-肝素应用
适应症：1.血小板下降x/L以下，皮肤出现瘀点、瘀斑；2.血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降；3.血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血；4.凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。
禁忌症：1.有显著的出血倾向或潜在的出血病；2.结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；3.手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；4.弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶段。
3.产科DIC-补充凝血因子
输注新鲜血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板、冷沉淀物
4.产科DIC-疏通微循环
低分子右旋糖酐、扩血管药物、纠正酸中*
5.产科DIC-抗纤溶药物
适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用。临床常用抑肽酶、止血环酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）
4.产科并发症处理
羊水栓塞：快用肝素、补充凝血因子、改善肺循环、保护肾功能
胎盘早剥：尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量
过期流产：DIC已存在：10mg肝素30’内静滴、抗感染
重度妊高症：高凝无DIC：25mg肝素+低右ml，每6～8h1次，已临产禁用肝素、解痉预防子痫
5.大量输血
定义：成人患者在＜24h输注红细胞悬液≥18U；＜24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg；3h内输血超过一半血容量。
存在的问题：
医生用血习惯不统一
几乎所有病例在大量用血时没有使用冷沉淀
81.3%没有使用血小板
没有及时进行凝血监测
大输血方案：
红悬：血浆：血小板≈1：1：1
按照我国的血制品比例，相当于：输注红悬10U，应同时补充mlFFP、1U机采血小板，即接近全血中各成分近似比例
为纠正产科易发生凝血功能异常，限制早期输入过多液体扩容（晶体液≤2L，胶体液≤1.5L），允许在控制性低血压下复苏
产妇出血处理流程：
01
附录1-出血量评估
最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比
妊娠末期总血容量=非孕期体质量(kg)x10%（简易计算公式）
常用失血量评估方法：
休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mmHg)
血红蛋白水平测定，HGB每下降10g/L，出血量为~ml
02
附录2-输血方案
凝血障碍处理：
新鲜冰冻血浆(FFP)：10-15ml/kgà补充凝血因子
冷沉淀：1.0-1.5U/10kgà纠正Fib缺乏，若Fib＞g/Là可不必输注
纤维蛋白原：1g纤维蛋白原à提升血液中Fib为25g/L，1次可输注2-4gFib
红细胞悬液：
失血量/血容量=30-40%à考虑输注
失血量/血容量＞40%à立即输注
尽量维持Hb＞80g/L
输血量＞18U红悬，应早期输注FFP；估计静脉输注红悬＞10U，在输注4U红悬后，应输注FFP，比例àFFP：红悬=1：（1-2U）
血小板悬液：
＜50*/Là必须输注
1U血小板悬液à提升?PLT计数(20-30)*/L
大输血方案：
红悬：血浆：血小板≈1：1：1
按照我国的血制品比例，相当于：输注红悬10U，应同时补充mlFFP、1U机采血小板，即接近全血中各成分近似比例
为纠正产科易发生凝血功能异常，限制早期输入过多液体扩容（晶体液≤2L，胶体液≤1.5L），允许在控制性低血压下复苏
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