作者：医院李相磊
整理：医院*利娜
6月6日呼吸内科送检验科一套胸水标本，外观看标本呈暗红色、混浊、无凝集。按科室制定的浆膜腔积液常规SOP文件操作，李凡他试验弱阳性；开启仪器体液功能进行细胞计数分类结果如下：
手工镜检复核结果如下：
检验科团队进行的讨论?刘妍老师：各位老师都来看一下，今天收到一份胸水标本仪器计数细胞数非常高，镜检分类：中性分叶核6%；成熟淋巴10%；间皮细胞3%；其中有一类细胞无法归类占81%主要是形态比较怪，细胞呈单个分布，形态不规则，胞浆深染，边缘呈破布状，核染色质粗糙，与以往见过的细胞不同，不像好细胞，怎么感觉像淋巴瘤细胞。临床诊断显示“左侧胸腔积液”。
?高标老师：这类细胞均为单个核，核仁不清，胞浆有空泡，边缘不整，确实和以往我们所见细胞形态不同，我个人觉得这类细胞倾向恶性，转移癌不能排除，建议看一下肿瘤标志物结果。
?*利娜老师：细胞形态的异形性非常明显和我们以往见到过的单个核细胞中的淋巴细胞、单核细胞、间皮细胞、浆细胞、原幼细胞、肿瘤细胞等明显不同，但我们也不能排除细胞是在胸水中停留过久后，细胞发生的退化现象。
?曲良卓老师：标本呈血性，细胞数又这么高，细胞胞浆呈紫丁香色会否是骨髓瘤细胞，由于血液病细胞呈高代谢性，在胸水中浸泡，本身就容易受自溶因素影响，加上我们离心，细胞胞浆有可能呈现胞浆逸出现象，看一下外周血细胞形态和血沉结果再说。
?李倩老师：标本虽然是血性，但离心后上清液为淡*色，未发生溶血现象，红细胞在离心后，也未发现有皱缩现象，李凡他试验呈弱阳性，我们怎么解释这类细胞就是离心或细胞自溶造成的？
?李乐老师：细胞的确很怪，患者是否是临床治疗后采集的标本或受某种感染因素造成的淋巴细胞发生的反应性改变？
?李相磊老师：大家都讨论着这么久了，恶性也好，良性也罢，没有病理的支持一切都只能是猜测。首先要看一下患者已检查的结果，并且需要与临床医师沟通询问患者的病史，必要时结合病理和影像学结果看如何报告。
血常规
血沉
生化
胸水生化
?高标老师：从已有结果看符合渗出液特征。胸水和血清标本未发现有肿瘤标志物报告。
?李相磊老师：联系临床问一下病史，重点问一下影像学、超声检查和胸水病理学检查结果，建议临床加做胸水和血清肿瘤标志物检查。
联系临床科室（呼吸科）
?呼吸科杨秀枝主任：患者男，80岁，2个月前在无明显诱因下，间断出现胸闷，伴心悸，偶有咳嗽，无意识丧失，恶心、呕吐、腹泻、头疼、胸痛、心内不适等症，起病后病情间歇性发作，医院住院治疗，诊断为胸腔积液、心包积液、腹腔积液，分别给予抽胸水等对症治疗，症状无缓解，6月2日以间断胸闷1月余为主诉入住我科，胸部CT提示左侧胸腔大量积液，全身浅表淋巴结无肿大，超声肝脾淋巴结未发现异常，今天抽水ml后胸部CT未发现占位性病变。考虑炎性渗出液，送了胸水病理结果未出来，肿瘤标志物未做。你们形态看了像什么？
?刘妍老师：我们镜检发现一类形态看上去不好的细胞，建议先做一下肿瘤标志物和胸水病理筛查一下。
2小时后肿瘤标志物结果：
胸水肿瘤标志物
血清肿瘤标志物
肿瘤标志物结果分析：胸水中未见异常，血清中NSE和CA增高。肿瘤？
6月7日胸水液基细胞结果如下：
问题来了：肿瘤标志物增高，胸水常规发现大量异常细胞，病理未发现肿瘤细胞？怎么解释？
交给临床去找原因吧，毕竟我们对临床知识了解少，我们工作已完成，可以下班了。
联系临床再送一份标本看看。将试验前影响标本结果的因素尽可能考虑进去。通知临床抽标本后立即送检，离心速度由转改转。
6月7日送检心包积液一套检查结果如下：
外观看标本呈暗红色、混浊、无凝集。李凡他试验弱阳性。
仪器计数结果
镜下结果
细胞形态描述：细胞类圆形，单个排列为主，偶见双核，胞浆深染，易见空泡，呈瘤状凸起，核染色质粗糙，可见核仁。
心包积液液基细胞学
结果发现：心包积液和胸水常规均发现异常细胞，心包积液和胸水液基细胞学均未发现异常。下一步解决方案
检验科团队再次讨论?刘妍老师：心包腔积液病理未发现异常和我们的报告不符，肿瘤标志物血清NSE和CA增高，怎么解读？
?李相磊老师：病理心包腔积液包埋未发现异常细胞，首先排除了转移癌细胞，血清NSE增高常见于神经母细胞瘤、小细胞肺癌、嗜铬细胞瘤等恶性实体瘤，但在一些良性疾病中如脑损伤、脑缺氧和肺部良性病变中也可增高，除此之外标本有溶血现象发生时也会导致NSE的假性增高。近年来，也有文献报道淋巴瘤也会导致NSE增高。CA是卵巢癌和宫颈癌的首选肿瘤标志物，但在其他实体瘤如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等肿瘤中均可增高，而且可在非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、盆腹腔结核及早期妊娠中也可增高，近年来，也有文献报道部分非霍奇金淋巴患者中血清CA也会升高，因此应结合患者病史和其他结果综合考虑。影像学在抽完水后未发现占位性病变可初步排除恶性实体瘤因素，至于胸水和心包积液常规和病理液基细胞学结果有出入，原因可能是由于对细胞观察的侧重不同，我们采用瑞吉氏染色用油镜注重单个细胞从胞体、胞浆、颗粒、胞核及核仁等细微变化，优势体现在感染、非实体瘤如血液病等的诊断；病理液基细胞学采用H-E染色、巴氏染色或其他免疫组化染色等方法，在高倍镜下对细胞整体结构和排列方式进行观察，优势体现在实体瘤细胞的鉴定和分型方面。
?高标老师：排除肿瘤和制片因素，那最大的可能是淋巴系统问题。反应性淋巴细胞或淋巴瘤？
?李倩老师：那下一步怎么处理？
?李相磊老师：联系血液科匡霞主任会诊。
联系临床（血液科）
?匡霞主任：从报告中图片看不像肿瘤细胞和间皮细胞更像淋巴瘤细胞，要想看这一群细胞是反应性淋巴细胞，还是淋巴瘤细胞必须做浆膜腔积液流式确认。
6月9日心包腔流式报告结果
最终诊断：CD5-CD10-大B细胞淋巴瘤
转入血液科，送检骨髓病理和细胞学均未发现浸润，给予化疗。患者经两个月治疗后康复出院。
马春燕主任点评：
患者先后入住我市两家医疗机构，因高龄均采取保守治疗，给予抽水对症治疗未见好转，后转入我院呼吸科就诊，检验科团队通过对胸水标本中发现的异常细胞为线索，展开内部交流和病例追踪，最终促进了患者病因的明确。本病例体现了科室间的相互配合与交流实现了检验科与临床科室的无障碍沟通，终始困扰患者2个多月反复出现的胸腔积液、心包腔积液、腹腔积液原因找到，转入血液科进行专科治疗，实现了多学科诊疗目的，将一份冰冷的报告单转化成一份有温度、有说服力的报告单。
编辑：Rose审校：柒柒
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