1、除了文末的参考资料，本文还参考了：
ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议(上篇)
ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议(下篇)
ICSH指南的配图有序号（比如图1）；非ICSH指南给出的图片则没有序号，小编会备注说明出处。
、小编也制作了中英对照的版本，但这样就太长了。考虑到阅读体验，将其分割成了红细胞、白细胞和血小板（巨核系）三个部分，请参考：
外周血红细胞形态特征的命名和分级标准化建议
外周血白细胞形态特征的命名和分级标准化建议
外周血巨核系形态特征的命名和分级标准化建议
3、没有制备/染色良好的血涂片，就没有准确的形态学检验结果，其临床意义更是无从谈起；
关于血涂片的制备/染色，请参考以下两文：
国家卫生行业标准-白细胞分类计数参考方法
血涂片的制备/染色/观察
形态学特征分级
形态学分级应能为临床医生提供关于外周血任何异常状态的有用信息。这意味着，实验室有责任提供信息，以协助鉴别诊断，而不是提供没有临床意义的数据。因此，形态学分级表包括两层分级系统，为+（中等）和3+（较多）。1+（少许/罕见）仅对裂红细胞有效，即使见到少量也有临床意义。每个实验室和实验室系统应该有制度来确保贯彻分级标准的应用（表1）。
红细胞
外周血（peripheralblood，PB）由血细胞分析仪计数，在吸样不到一分钟内提供准确且精确的RBC计数和红细胞指数，包括RBC群的分布、大小和血红蛋白含量等信息。这些参数一个或多个异常仪器就会有标识提示，应该用光学显微镜确认。在染色后的血片上，正常红细胞的直径平均为7.5μm，圆形或略呈椭圆形，中央淡染区约占细胞的1/3。显微镜观察血片上红细胞并识别大小、形状、染色和内含物等异常，仍是识别在诊断中有用的形态学异常的基本方法。根据Rümke表的分布，至少评估个红细胞，以提供具有特定形态异常细胞的精确比例。
作为一种通用性建议，ICSH建议对于那些RBC异常仅提供定性报告；不过，裂红细胞计数可能对于血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）和溶血性尿*综合征（haemolyticuraemicsyndrome，HUS）的诊断和随访具有临床价值。常用的红细胞命名有许多不同的同义名，推荐的名称和常见红细胞同义名见表。
一、血片上红细胞不规则分布
（一）红细胞凝集
凝集（Agglutination）是红细胞不规则聚集成葡萄状集簇，通常提示存在冷反应性红细胞抗体。可使血液分析仪检测结果中的MCV假性增高，红细胞计数假性减少，并导致MCH和MCHC结果错误。
下图来自网络：
建议见到时报告可见红细胞凝集。
相关案例：
从实际案例谈血常规冷凝集临床血液检验人之成长（11）
（二）红细胞缗钱状形成
红细胞缗钱状形成（Rouleauxformation，红细胞堆积起来像一堆硬币）通常见于血浆蛋白浓度高时。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议在观察到红细胞缗钱状形成时进行报告。
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浆细胞骨髓瘤的检验诊断
淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识（年版）
二、红细胞大小和（或）染色异常
（一）红细胞大小不均
红细胞大小不均（Anisocytosis）是红细胞大小变异度增加，为非特异性改变，并反映为血液分析仪红细胞分布宽度（RDW）的增加。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议使用RDW作为红细胞大小变异度的度量并报告。不过，若RDW不可用时，可进行红细胞大小不均分级。
（二）双相红细胞
双相红细胞（Dimorphism）是存在两个截然不同的红细胞群，血液分析仪红细胞直方图可清楚地看出并伴有RDW的相应增加。
以下就是一例双相红细胞的红细胞直方图，为小编工作时遇到：
该术语最常用于小细胞低色性红细胞群与另一群正色性的红细胞（可以是正常红细胞或大红细胞），但也可以同时存在大细胞和正常红细胞群。
医院检验科张时民教授提供：
建议报告可见双相红细胞并描述这两个群。
（三）低色素性红细胞
低色素性红细胞（Hypochromia）是红细胞染色变浅，中央苍白区增加，大于红细胞直径的1/3。MCH偏低，严重者MCHC也下降。引起低色素性红细胞的临床情况通常也有小细胞改变。低色素性也可见于血红蛋白浓度和体积正常，但较正常红细胞薄的红细胞。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议血液分析仪生成的MCH衡量低色素性而不以镜检分级，但表1中也列出了低色素性红细胞的分级标准以便于一些喜欢通过直接目视检查来分级低色素性红细胞的实验室使用。
（四）大红细胞
大红细胞（Macrocytes）是指直径8.5μm的红细胞（MCVfL）。MCV增高MCH正常，但MCV显著增高时MCH可增高。可呈圆形或椭圆形，具有诊断意义。值得注意的是早产儿和新生儿红细胞生理上比成人更大。网织红细胞增多也可导致MCV增高。
建议用较准确的血液分析仪生成的MCV衡量红细胞的大小（大红细胞程度）而不以镜检分级，但表1中也列出了大红细胞的分级标准以便于无先进的血液分析仪的实验室使用。RDW异常或红细胞直方图提示存在大红细胞，即使MCV正常也可能提示需涂片镜检，并用目测检查分级大红细胞。若椭圆形大红细胞存在时，则建议用此分级。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
（五）小红细胞
小红细胞（Microcytes）是直径7μm（MCV80fL）的红细胞。血红蛋白含量同时也可降低（低色素）。还应指出的是，中等数量的靶红细胞由于表面积与体积比增加可使MCV假性降低。
如前所述，新生儿的红细胞比成人的大，但健康儿童的红细胞生理上较成人的小，所以解释红细胞大小时要考虑到受检者年龄情况。
下图来自网络：
建议用较准确的血液分析仪生成的MCV衡量红细胞的大小（小红细胞程度）而不以镜检分级，但表中也列出了小红细胞的分级标准以便于无先进的血液分析仪的实验室使用。RDW异常或红细胞直方图提示存在小红细胞，即使MCV正常也可能提示需涂片镜检，并用目测检查分级小红细胞。
（六）多色性红细胞
多色性红细胞（Polychromasia）是指不成熟红细胞因残留核糖体RNA呈现粉红色、蓝灰色外观。其比正常成熟红细胞要大。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议分级多色性红细胞，并在必要时进行网织红细胞计数。
三、红细胞形态异常
（一）棘红细胞（马刺细胞）
棘红细胞为圆形、高色素性红细胞，有-0个不同长度、厚度和形状的不规则间隔的突起或针刺。有些顶端呈球杆状，而不是针尖状。
建议分级棘红细胞。
图1：棘红细胞（Acanthocytes）
无β脂蛋白血症——典型的高色素性细胞伴长度、厚度和形状不等的突出。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
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棘红细胞：教材没有提到的那些
棘红细胞的更多资料及检查注意事项
（二）咬痕细胞
咬痕细胞是由于脾脏去除海因小体引起的，一种具有外围单个或多个弧形缺失（被咬掉）的红细胞，为氧化剂溶血的一个特征。微血管病性溶血性贫血和机械损伤红细胞可能产生形态学上相同细胞（有角细胞），这是由于外周假性空泡破裂后红细胞膜融合而形成的。
建议分级咬痕细胞。
图：咬痕细胞（Bitecells）
3个咬痕细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
（三）水泡细胞
水泡细胞是红细胞中血红蛋白回缩到细胞的半边形成致密胞质，细胞其余部分则仅剩空的胞膜。
建议分级水泡细胞。
图3：水泡细胞（Blistercells）
G6PD缺乏症（药物诱导的溶血）——常见水泡细胞伴破坏的细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
（五）锯齿状红细胞（毛刺细胞）
毛刺状红细胞是失去了圆盘形状，并覆盖着10~30个相当规则的短而钝或尖的突出的红细胞。
建议分级毛刺状红细胞。
图4：锯齿状红细胞（Echinocytes）
肾功能衰竭——伴均匀分布、短、钝的突出的细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供
（六）椭圆形和卵圆形红细胞
椭圆形红细胞是椭圆形状的红细胞（长轴大于短轴两倍以上），而卵圆形红细胞则为卵圆形（长轴小于短轴的两倍）。
建议分级椭圆形和卵圆形红细胞。
图5：卵形红细胞和椭圆红细胞（Elliptocytesandovalocytes）
遗传性椭圆形红细胞增多症。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（七）不规则收缩红细胞
不规则收缩红细胞是较小、较致密的红细胞，缺乏中央苍白区，但不是规则的球形红细胞。
建议分级不规则收缩红细胞。
图6：不规则收缩细胞（Irregularlycontractedcells）
不稳定血红蛋白。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
四、异形红细胞
异形红细胞是异常形态的红细胞。异形红细胞增多是一种非特异性的异常，但特定形态的异形红细胞可与特定疾病相关，例如椭圆形红细胞与遗传性椭圆形红细胞增多症。建议报告异常的特定细胞形态，而不是使用异形红细胞增多。
（一）裂红细胞
裂红细胞是循环中红细胞受外来机械损伤而产生的碎片，是微血管病性溶血性贫血（microangiopathichaemolyticanaemia，MAHA）的诊断性特征。裂红细胞总是比完整红细胞要小，且碎片形态可有尖角和直边、小新月形、盔形或有角细胞等形态。小球形红细胞也可能是MAHA的一个特征。
建议分级裂红细胞。当诊断和随访以裂红细胞为主要特征的MAHA时（±多色性红细胞，有核红细胞，血小板减少），裂红细胞计数可能具有价值。
图7：裂红细胞（Schistocyte）
血栓性血小板减少性紫癜——不同程度的碎裂红细胞伴多色性细胞和其他受损细胞。血片中无血小板。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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典型血栓性血小板减少性紫癜（TTP）一例
《国际血液学标准委员会（ICSH）关于裂红细胞的标准化及临床应用建议》介绍
ICSH对裂红细胞的定义与图片范例
（二）镰状细胞
镰状细胞是由于HbS聚合而成为顶端较尖的月牙形或镰刀形的红细胞。
建议分级镰状细胞。还应建议行镰状细胞病或血红蛋白病筛查。
图8：镰状细胞（Sicklecells）
镰状细胞病——典型形态加上显著多色性、靶细胞和球形红细胞等其他特征。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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罕见病诊治指南：镰刀型细胞贫血病（三）球形红细胞
球形红细胞是直径小（6.5μm）且较厚的球形的红细胞，MCV正常或减小并缺乏中央苍白区。可由红细胞的细胞骨架和膜异常，免疫性和微血管病性溶血以及红细胞膜直接破坏等引起。
建议分级球形红细胞。
图9：球形红细胞（Spherocytes）
自身免疫性溶血性贫血——典型的圆形、增厚的红细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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（四）口形红细胞
口形红细胞是在染色的血片中表现为裂口样中央淡染区的单凹或杯形红细胞。在东南亚卵圆形红细胞增多症患者中，一个口形红细胞可以有个裂口，可呈纵向、横向、V形或Y形。
建议分级口形红细胞。
图10：口形红细胞（Stomatocytes）
遗传性口形红细胞增多症。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（五）靶形红细胞
靶形红细胞是一种表面积与体积比增加的、较薄的红细胞，在中央淡染区的中心出现染色加深的区域。
建议分级靶形红细胞。
图11：靶形红细胞（Targetcells）
血红蛋白C病——靶形红细胞伴有不规则收缩细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（六）泪滴形红细胞
泪滴形红细胞是梨形或泪滴形的红细胞。
建议分级泪滴形红细胞。
图1：泪滴形红细胞（Teardropcells）
骨髓纤维化。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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五、红细胞中的内含物
（一）嗜碱性点彩
嗜碱性点彩是由于核糖体异常聚集所致的，均匀分布在整个红细胞上的，细小、中等或较粗的蓝色颗粒。
建议分级嗜碱性点彩（红细胞）。
图13：嗜碱性点彩（Basophilicstippling）
骨髓纤维化——个点彩红细胞，1个泪滴形红细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（二）Howell-Jolly小体
Howell-Jolly小体通常是单个较小（1μm）致密浑圆的嗜碱性内含物，为核（DNA）碎片。
建议分级Howell-Jolly小体。
图14：豪-焦小体（Howell-Jollybodies）
镰状细胞病的脾自切除（梗塞）患者。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（三）细胞内血红蛋白结晶（Intracellularhaemoglobincrystals）
血红蛋白结晶聚合物可见于HBC和HBSC病。这些结晶染色致密，大小不一，边直头尖。
血红蛋白结晶，图片来自网络：
建议见到时报告可见细胞内血红蛋白结晶。
（四）红细胞内微生物
细菌、真菌、原虫或寄生虫感染患者可见红细胞外或红细胞内的微生物。
建议见到时报告。
疟原虫应进行鉴定种类并报告。对于疟疾患者，在临床管理和监测治疗反应中，判定疟原虫密度是有用的，尤其是恶性疟原虫和诺氏疟原虫。
下图来自网络，为恶性疟原虫环状体：
（五）Pappenheimer小体
Pappenheimer小体是红细胞内铁蛋白的聚集体，血片经Romanowsky染色后可见多个大小、形态和分布不一的嗜碱性内含物，通常在有限的胞质区域。铁染色（普鲁士蓝反应）阳性。建议分级Pappenheimer小体。
图15：帕彭海默氏小体
铁粒幼细胞贫血——红细胞在有限胞质区内含有大小和形状不一的小的嗜碱性内含物。图片由G.Rozenberg提供，选自:Microscopichaematology:apracticalguideforthelaboratory3e(c),Sydney,ElsevierAustralia。
（六）有核红细胞（NRBC）
NRBC是一种红细胞前体，用于描述外周循环中的幼红细胞。
NRBC存在时，建议报告NRBC绝对计数以校正WBC，或者报告每计数个白细胞时NRBC的数目。
图16：有核红细胞（NucleatedRedBloodCell）
骨髓纤维化——循环中1个典型的晚期有核红细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
红系前体细胞形态（共四图，均由温州医科大学王霄霞教授提供）：
1、原始红细胞
、早幼红细胞
3、中幼红细胞
4、晚幼红细胞
白细胞
在几乎所有的病例中，现代的血液分析仪可提供精确的白细胞计数和分类。当存在异常白细胞群时可出现不分类或分类不准确，这时会出现异常标识。自动化仪器不能计数和分类异常白细胞群或者识别一些显著的形态异常，需要镜检制作和染色良好的外周血涂片进行准确地白细胞分类。
白细胞分类是根据白细胞的大小、核形、染色质特征和胞质的外观和内容物进行分类。胞核或胞质形态上质的畸形和（或）白细胞大小的异常可以是先天性的，也可以是在各种疾病过程中获得的。
年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类建议在急性髓细胞白血病（acutemyeloidleukaemia，AML）和骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes，MDS）的诊断中白细胞分类需计数00个外周血白细胞；然而，常规血液学实验室分类时大多计数个白细胞。
一、正常的髓系发育和形态
（一）原始粒细胞
正常分化成熟的原始粒细胞（Myeloblast）直径约1～0μm，有相对大的圆形或卵圆形胞核，染色质细致并有一至多个明显核仁。胞质呈嗜碱性，无高尔基区，颗粒有或无。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
（二）早幼粒细胞
正常早幼粒细胞（Promyelocyte）直径15～5μm，卵圆形或圆形核伴细致或稍粗的染色质和通常可见的核仁。胞质嗜碱性，并含蓝紫色和红色（初级）颗粒。近核处有一个淡染区相当于高尔基区。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
（三）中幼粒细胞
中幼粒细胞（Myelocyte）比早幼粒细胞略小（10～18μm），圆形或卵圆形胞核可偏心分布。核染色质显示中等程度粗糙而凝集，核仁不见。中等量蓝粉色的胞质中含大量的红紫色颗粒。成熟至中幼粒细胞阶段时次级颗粒发育，可区分出中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞。
以下两图由温州医科大学王霄霞教授提供：
1、中性中幼粒细胞
、嗜酸性中幼粒细胞
（四）晚幼粒细胞
晚幼粒细胞（Metamyelocyte）较中幼粒细胞小，伴凹陷或肾形核，核仁不见。胞质常呈清晰的粉红色，并含中性、嗜酸性或嗜碱性颗粒。
注意：正常外周血通常不见未成熟粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
（五）杆状核中性粒细胞
杆状核中性粒细胞（Bandneutrophil）的直径10～14μm，胞核不分叶或由粗带相连的分叶雏形，不以细丝相连。胞质丰富、粉红色并含许多均匀分布于整个细胞的细小的紫-粉色中性颗粒或次级颗粒。
许多实验室因为各观察者之间对杆状核中性粒细胞的分类有出入，对成人或儿童患者不报告杆状核中性粒细胞；这是一个公认的和可以接受的做法。
建议在白细胞分类时杆状核中性粒细胞计入分叶核中性粒细胞中。如血片中数量增加可以进行适当备注。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
（六）分叶核中性粒细胞
分叶核中性粒细胞（Segmentedneutrophil）的直径10～14μm，分叶核（通常3～4叶，但可见少量分为叶或5叶）之间由一条染色质细丝相连。染色质粗糙、染紫色并呈块状。或可见小的核附属物。大量粉红色胞质中有许多细小的次级颗粒。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
（七）嗜酸性粒细胞
嗜酸性粒细胞（Eosinophil）的直径约1～17μm，胞核通常仅叶，染色质粗糙成块染紫色。胞质丰富有许多嗜酸性（橙色）的次级颗粒，比中性粒细胞颗粒大且大小均一。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
（八）嗜碱性粒细胞
嗜碱性粒细胞（Basophil）的直径10～16μm，淡蓝色胞质中含有紫黑色的次级颗粒。这些颗粒为水溶性，在染色时可被溶解，胞质中仅剩透亮区。胞核分叶，常可被数量、大小和形状不一的嗜碱性颗粒遮盖。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
（九）单核细胞
单核细胞（Monocyte）是外周血中最大的细胞，大小不一，通常直径为15～μm。胞核轮廓不规则（通常肾形），而染色质呈细股状有清晰的边缘。胞浆淡蓝-灰色，含大量的细小粉尘状颗粒。一些细胞可含少量的红紫色颗粒，可有空泡。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
二、正常的淋巴细胞发育和形态
（一）原始淋巴细胞
原始淋巴细胞（Lymphoblast）的直径8～0μm，胞核圆形或椭圆形伴细颗粒状染色质和一或多个模糊核仁，胞质少、嗜碱性，无胞质颗粒。不能与某些类型的未分化或微分化的原始粒细胞明确区分，因此应计为原始细胞。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
（二）幼淋巴细胞（Prolymphocyte）
此类细胞的胞核呈圆形，并含一个突出的核仁，较原始淋巴细胞的胞质更多，染色质更浓集。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
注意：原始淋巴细胞和幼淋巴细胞通常不见于正常外周血中。
（三）淋巴细胞（Lymphocyte）
外周血中的淋巴细胞主要为小淋巴细胞（10～1μm），以及较少见的大淋巴细胞（1～16μm）。
1、小淋巴细胞通常呈圆形，胞核圆形伴粗糙、致密染色的染色质，胞质很少。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
、大淋巴细胞通常外形不规则，核染色质不如小淋巴细胞粗糙，胞质丰富，趋向淡天蓝色。
下图由温州医科大学王霄霞教授提供：
3、大颗粒淋巴细胞（Largegranularlymphocytes，LGL）外观同大淋巴细胞，只是胞质中含突出的红紫色小颗粒。此类细胞可占正常人外周血淋巴细胞的10～0％。LGL不常规计为单独的淋巴细胞群（见图17）。
建议LGL计入淋巴细胞，但如果增多时可加以备注。这可能会促使进一步检查，如流式细胞仪。
注意：在4岁之前的婴儿和儿童的血片中，淋巴细胞占多数。这些淋巴细胞比正常成人血片中的更加多形性。
图17:大颗粒淋巴细胞
正常个体中的大颗粒淋巴细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
三、数量异常
中性粒细胞增多、中性粒细胞减少、淋巴细胞增多、淋巴细胞减少、单核细胞增多、单核细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少，嗜碱性粒细胞增多、嗜碱性粒细胞减少。
白细胞分类计数可经自动分析仪或血片人工镜检实现。自动分析仪使用多种参数和方法，如阻抗技术和荧光流式细胞术来区分并计数外周血中5种主要的白细胞类型：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。许多现代分析仪现在还提供了6分类，同时可计数未成熟粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）。
自动化白细胞分类比手工法省时而贵，因为分析仪要数几千个细胞，而镜检法通常分类～00个白细胞。在无异常细胞群时前者也更为精确。非常低或高的白细胞数可能也会引起手工分类准确性和重复性下降。
各实验室应建立自己的参考值范围，因为它们因人群、实验室、仪器和使用的方法不同而有差别。
建议在正常细胞群的患者中——无分析仪异常标识或不存在自动仪器不能可靠分类的异常细胞群，以自动分析仪白细胞分类的结果报告。有异常标识或其他血片复检指征者，经镜检发现自动化分类准确时，仍可报告自动分类的结果。
四、髓细胞质量异常
（一）胞质异常
1、Auer小体（Auerrod）
是一种边界清楚的红色小棒或针状胞质内含物，主要由异常的初级颗粒发育而形成。主要见于白血病性原始粒细胞或异常早幼粒细胞。髓过氧化物酶染色阳性，是髓系肿瘤的特异性标记物。在一个细胞可有多个，也可排列为柴棒状（柴捆细胞）。
建议见到时报告可见Auer小体。
图18:Auer小体
AML——个原始细胞含相对钝的，单个和多个Auer小体。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
、杜勒小体（Dohlebody）
见于中性粒细胞靠近外周处的苍白淡蓝色或灰色的单个或多个胞质内含物。杜勒小体是一种非特异性的反应性改变，但如果伴有血小板减少和巨型血小板还可提示May-Hegglin异常。杜勒小体还可见于生长因子——如粒细胞集落刺激因子治疗的患者。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
建议见到杜勒小体时进行分级。
3、中性粒细胞颗粒过多，Hypergranulation（中*颗粒，toxicgranulation）
粗糙、紫染的初级（嗜天青）中性胞质颗粒，作为感染和炎症反应而出现。作为一种非特异性反应性改变，是异常的初级颗粒成熟导致嗜天青染色性的滞留。
建议见到中性粒细胞颗粒过多时进行分级。
图19:颗粒过多(中性粒细胞)
G-CSF治疗后的颗粒过多中性粒细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
4、中性粒细胞颗粒过少（Hypogranulation）
中性粒细胞颗粒减少或缺如导致成熟中性粒细胞的胞质呈现蓝灰色。
建议见到中性粒细胞颗粒过少时进行分级。
图0:颗粒过少(中性粒细胞)
骨髓增生异常——颗粒过少中性粒细胞。还要注意不典型的核形态。图片由G.Rozenberg提供，选自:Microscopichaematology:apracticalguideforthelaboratory3e(c),Sydney,ElsevierAustralia。
下图来自网络，
左侧是一个正常的中性粒细胞，右边的则是颗粒过少的中性粒细胞
5、中性粒细胞空泡形成（Vacuolation）
在感染中，中性粒细胞胞质空泡形成是由于颗粒融合伴吞噬小泡并释放溶酶体内容物以杀死细菌。这种空泡可呈现为“针孔样”空泡——小而分散的空泡，但空泡也可较大。中性粒细胞空泡形成的其他原因包括酒精中*，长时间接触EDTA抗凝剂（存储引起）。
建议见到中性粒细胞空泡形成时进行分级。
下图来自人民卫生出版社《临床检验基础（第5版）》：
（二）核异常
1、分叶过多中性粒细胞
正常中性粒细胞通常为3～4个核叶（偶尔或5叶）。分叶过多中性粒细胞（Hypersegmentedneutrophils）的核叶增多，5叶或5叶以上核的中性粒细胞数量增多。中性粒细胞分叶过多定义为当检查个中性粒细胞时，发现有6叶或6叶以上核的中性粒细胞，或者3％以上的中性粒细胞有5叶核。
下图来自卫生部临床检验中心年第次血细胞形态学检查室间质量评价：
建议见到分叶过多中性粒细胞时进行备注。
、分叶过少中性粒细胞（Pelger-Huet中性粒细胞）
分叶过少中性粒细胞（Hyposegmentedneutrophils）是在终末分化过程中正常核叶发育障碍，而核染色质已粗糙凝聚。重要的是，这些分叶过少中性粒细胞不与中、晚幼或杆状核中性粒细胞相混淆。它们为成熟的中性粒细胞，可通过其较小的胞核，较低的核质比和固缩的核染色质相鉴别。
建议将分叶过少中性粒细胞计入并报告为成熟分叶核中性粒细胞，但应加以合适的备注。
图1:PelgerHuet中性粒细胞
PelgerHuet异常——经典的双叶核细胞伴致密的染色质凝聚但正常的胞质颗粒。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（三）血液肿瘤中的髓细胞
1、白血病性原始粒细胞（Leukaemicmyeloblasts）
白血病性原始粒细胞在外观上有所不同。胞体可大可小。有些具有较高的核质比，未固缩的染色质，通常有一个或多个明显的核仁。另一些可能有较低的核质比和一些红紫色颗粒或Auer小体。可存在核和胞质的不规则，例如核折叠、胞质嗜碱性和细胞质起泡或伪足。
建议将这些细胞计入原始细胞，并在血片报告中给予解释性备注。
图:白血病性原始粒细胞
急性髓细胞白血病（AML）——少颗粒原始细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（年版）
、急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukaemia，APL）中的异常早幼粒细胞（Abnormalpromyelocytes）
图3:APL中的异常早幼粒细胞(1)
APML——个颗粒过多早幼粒细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
图4:APL中的异常早幼粒细胞()
异常早幼粒细胞含多个Auer小体（柴棒状细胞）。图片由G.Rozenberg提供，选自:Microscopichaematology:apracticalguideforthelaboratory3e(c),Sydney,ElsevierAustralia。
APL颗粒过多变异型中的早幼粒细胞的胞核大小、形态不一，通常为肾形或双叶；胞质充满大的融合的粉-紫色颗粒，可含Auer小体。有些可称为“柴捆”细胞。
在少颗粒或微小颗粒变异型中，胞核形状通常为双叶，但胞质所含颗粒很少或没有。
建议在分类时这些异常早幼粒细胞计入原始细胞等同细胞。但需要恰当地描述该类异常早幼粒细胞，并在血片报告中加上解释性备注，还应将直接将可能的诊断（APL）传达给临床医生，这非常重要。
急性早幼粒细胞白血病（APL）临床表现凶险，易导致早期死亡，且治疗上和其他类型AML有较大区别，因此及早告知临床医生意义重大。
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3、原始单核细胞
原始单核细胞比原始粒细胞大（0-30μm），胞核圆形或椭圆形，染色质细致，有一个或两个明显核仁；胞质嗜碱性，通常无颗粒。
建议计入原始细胞，并在血片报告中加上解释性备注。
图5:原始单细胞（Monoblasts）
急性原始单细胞白血病——原始单细胞和幼单核细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
4、幼单核细胞（见图6）
幼单核细胞罕见于反应性状态以及某些白血病患者外周血中。此类细胞较大，胞核扭曲/缩进伴细致、蕾丝状染色质和突出的核仁。胞浆蓝灰色可含少量红紫色的细小颗粒。
建议分类时计为幼单核细胞，并给予合适的解释性备注。在诊断AML时，白血病性幼单核细胞应计入原始细胞等同细胞。
图6:白血病性幼单核细胞（Leukaemicpromonocytes）
慢性粒单核细胞白血病(CMML)。图片由G.Rozenberg提供，选自:Microscopichaematology:apracticalguideforthelaboratory3e(c),Sydney,ElsevierAustralia。
5、异常单核细胞（Abnormalmonocytes）
在骨髓应激或刺激情况下，例如感染、使用生长因子（GM-CSF）产生的单核细胞表现为核质比增加，染色质更加细致，有核仁以及空泡增多。颗粒形成和胞质嗜碱性也可增加。异常单核细胞可见于一些血液肿瘤。与原始单核细胞和幼单核细胞相比，异常单核细胞较大，有不规则的胞核以及胞质增多。
建议计入单核细胞，描述其形态并给予合适的解释性备注。
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单核细胞系统的分类
6、病态造血改变（Dysplasticchanges）
病态造血是指由于异常的细胞发育和成熟导致的形态异常的细胞或组织。病态造血包括异常大或小的细胞、核分叶过少、核分叶过多、颗粒过少和颗粒过多以及异常颗粒形成（大的融合颗粒、Auer小体）。
建议见到病态造血改变时报告可见病态造血，并予合适的解释性备注。
应当指出的是，按照版WHO分类诊断和分类骨髓增生异常综合征需要计数每一系细胞中病态造血改变的百分比。然而，在外周血片复查时并不常规进行这种分类。需要临床医生进一步的调查并综合临床相关性。
五、淋巴细胞质量异常
在炎性和感染性疾病（尤其是病*性）中各种免疫刺激下，以及在肿瘤性疾病（白血病和淋巴瘤）中，淋巴细胞形态具有很大的可变性，导致循环中出现数量不等的形态异常淋巴细胞。这些淋巴细胞的术语一直在变，用来描述同样东西的不同术语产生混淆，包括变异型、反应性、异常的、活化的和异型（不典型）淋巴细胞，1～3型Downey细胞、Turk细胞、免疫母细胞，甚至组合名称，例如单核细胞样淋巴细胞。这突出了简单化这一术语的必要性。
建议用反应性淋巴细胞描述良性病因的淋巴细胞，以异常淋巴细胞并对细胞加以描述用于描述疑为恶性或克隆性病因的淋巴细胞。
（一）反应性淋巴细胞，Reactivelymphocytes（异型淋巴细胞，疑为反应性——欧洲白血病网分类，atypicallymphocyte,suspectreactive）
异常包括细胞增大，胞核不成熟（包括可见核仁、染色质不固缩），核轮廓不规则或分叶，胞质嗜碱性以及空泡形成以及细胞轮廓不规则。胞质可能丰富，染色从淡蓝到显著嗜碱性（尤其接触邻近细胞处）不等。
建议见到时备注可见反应性淋巴细胞，显著增多时单独分类。
图7:反应性淋巴细胞
传染性单核细胞增多症——典型的伴流动的嗜碱性胞质的反应性淋巴细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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浅谈反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞）
卫生部临床检验中心血细胞形态学室间质量评价中的异型淋巴细胞（二）异常淋巴细胞，Abnormallymphocytes（异型淋巴细胞，疑为肿瘤性——欧洲白血病网分类，atypicallymphocyte,suspectneoplastic）
综合分类和描述恶性淋巴肿瘤中的淋巴细胞已超出了本文的范围。建议读者参阅WHO造血和淋巴组织肿瘤分类第四版。
该分类已有修订的第四版（年出版）
建议可鉴定为特定的肿瘤性细胞类型的异常淋巴细胞，如多毛细胞、淋巴瘤细胞和幼淋巴细胞（根据独特的形态学并以免疫分型证实），以及浆细胞骨髓瘤或其他浆细胞病中的浆细胞，该类细胞另归一类。其他异常淋巴细胞可在血片报告备注中描述，如数量较多，分类时应将“异常淋巴细胞”另归一类。
使用这种命名法强调形态学在淋巴组织增生性肿瘤中的诊断价值有限，最终诊断由流式细胞免疫分型决定。
1、多毛细胞（Hairycells）
多毛细胞白血病是一种具有独特形态的肿瘤细胞的慢性B细胞系白血病。多毛细胞比正常淋巴细胞大，有丰富的淡蓝-灰色胞质伴细毛状突起。胞核形态不一，可圆形、椭圆形、豆形或双叶。
建议在首次发现时，将多毛细胞计为异常淋巴细胞，并在血片报告的备注中详细描述这些细胞。免疫分型后，这些细胞可在白细胞分类中计为多毛细胞。
图8:多毛细胞
多毛细胞白血病。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
、淋巴瘤细胞
淋巴瘤是B、T或自然杀伤（NaturalKiller，NK）淋巴细胞肿瘤，并且在组织中比骨髓和外周血中更常见。淋巴瘤可以有白血病期，此时这种形态异常细胞出现在外周血。淋巴瘤的综合分类超出了本文范围，此处仅举一些特定例子：
（1）滤泡性淋巴瘤
此类淋巴瘤细胞常较小，很少的弱嗜碱性胞质，胞核有切迹或深裂缝。有时细胞较大，更具多形性，有小而明显的核仁以及核裂缝或切迹（见图9）。
图9:滤泡性淋巴瘤细胞
循环中的滤泡性淋巴瘤细胞-注意小细胞伴裂核和稀少的胞质。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（）套细胞淋巴瘤
此类淋巴瘤细胞为多形性，大小和核质比不一。染色质较CLL的淋巴细胞不固缩，某些细胞可表现为伴有裂缝或不规则核和一个突出核仁的原始细胞性。
（3）Burkitt淋巴瘤
此类淋巴瘤细胞为大的，伴有分散的核染色质，一个或多个明显的核仁，胞质中等丰富、深嗜碱性含有空泡。
下图来自网络：
（4）Sézary综合征
Sézary综合征是一种在外周血中出现肿瘤性T淋巴细胞的成熟T细胞淋巴瘤。这些细胞出现的数量不等，可出现少许或白细胞显著增多的明显白血病像。细胞可大或小，核形经典地描述为脑回状，为典型的细胞学特征。胞核有深而窄的裂缝，伴重叠和折叠的核叶，一种扭曲的外观。
下图来自卫生部临床检验中心年第3次血细胞形态学检查室间质量评价：
（5）成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）
该病的特征为宽泛的细胞学特征，但特征性的细胞被描述为回旋状或分叶核的花样细胞。
下图来自人民卫生出版社《临床血液学检验（第5版）》配套光盘：
建议首次发现淋巴瘤细胞时，将其计为异常淋巴细胞，并在血片报告的备注中详细描述这些细胞。免疫分型后，这些细胞可在白细胞分类中计为淋巴瘤细胞。
3、浆细胞（Plasmacells）
浆细胞比正常小淋巴细胞要大，胞质深嗜碱性，胞核呈偏心的圆形或椭圆形，染色质粗糙结块，胞核附近有苍白的高尔基区或核周晕。
建议在白细胞分类时，将浆细胞单独计为一类。
图30:浆细胞
浆细胞白血病。还要注意背景蛋白染色和伴随的红细胞缗钱状。注意，1个具有不成熟特征的浆细胞，并可视为原始浆细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
4、幼淋巴细胞（Prolymphocytes）
B幼淋巴细胞的大小是小淋巴细胞的两倍，具有圆形核，核染色质适度固缩，一个突出的中央核仁和较少量的微嗜碱性胞质（见图31）。
图31:幼淋巴细胞白血病细胞
B-幼淋巴细胞白血病。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
T幼淋巴细胞较B幼淋巴细胞要小且更具多形性。核不规则或分叶状。胞质少量和适度嗜碱性并可出现胞质小泡（突出）。核仁通常不如B幼淋巴细胞那么大或显著。
建议在白细胞分类时，将幼淋巴细胞单独计为一类。
5、涂抹细胞（Smudgecells/Smearcells）
涂抹细胞是在推血片时剪切力作用于细胞导致的。是脆弱的细胞被破坏的胞核。1份白蛋白加入4份血液重新推片可防止细胞破坏，可以鉴定这些脆弱的细胞并计入白细胞分类中。
当涂抹细胞的性质显而易见时，建议计入它们的来源细胞。大量涂抹细胞可见于CLL的外周血片中（见图3）。在这种情况下，若自动化分类可用，建议以自动化分类的结果进行报告，在血片报告中可以备注存在涂抹细胞。
图3:慢性淋巴细胞性白血病细胞
7个典型的CLL淋巴细胞，1个涂抹细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤诊断与治疗指南（年版）
解读《中国CLL/SLL诊断与治疗指南（年版）》
6、白血病性原始淋巴细胞（Leukaemiclymphoblasts）
白血病性原始淋巴细胞可以从具有高核质比、染色质凝聚、核仁不明显和稀少的嗜碱性胞质，到具有异质性外观的和核染色质从细致分散到粗糙固缩等各种不同形态。核轮廓可不规则，核裂缝、切迹和褶皱常见。核仁大小、数目不一，但常为模糊。少数原始淋巴细胞可含更丰富的胞质含粗嗜天青颗粒。
下图来自网络：
原始淋巴细胞不能与髓系原始细胞、淋巴瘤细胞明确区分，有时与反应性淋巴细胞也无法可靠区分。要作出准确诊断，可能需要细胞化学染色或免疫分型等额外信息。
建议计入并报告为原始细胞，并在血片报告中描述。
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成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（年版）
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（年版）
儿童急性淋巴细胞性白血病诊疗规范（年版）
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第4次修订）
血小板
血小板（Platelets）是源于巨核细胞胞质的蓝灰色颗粒状小碎片，含有许多红紫色小颗粒。
质量异常
（一）血小板大小
血小板大小具有诊断意义，尤其是在与血小板计数相结合考虑时。
正常血小板直径为1.5～3μm；大血小板3～7μm（大致相当于正常大小的红细胞直径）；
巨型血小板（giantplatelets）
比正常大小的红细胞更大，直径达10～0μm，自动化分析仪可标识此异常。正常人的大血小板通常小于5％。在EDTA抗凝静脉采血管存储后，血小板逐渐增大。
建议分级巨型血小板。血小板计数和存在小、大和（或）巨血小板的备注可以与另外的解释性的血片备注一起作出。
图33:巨血小板
骨髓纤维化–一些大和巨大的异常的颗粒状血小板和1个微小巨核细胞。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（二）少颗粒血小板（Hypogranularplatelets）
显示为血小板中见少许紫红色颗粒。
建议在外周血片中见到时，备注可见少颗粒血小板。
图34:少颗粒血小板
骨髓纤维化–不同形状的血小板伴正常和异常的颗粒状的血小板加上一些大的少颗粒血小板。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
（三）巨核细胞
巨核细胞和原始巨核细胞（Megakaryocytesandmegakaryoblasts）罕见于正常人外周血。小原始巨核细胞可能与原始淋巴细胞无法区分，而较大的原始巨核细胞的胞核染色质弥散，胞质嗜碱性多少不等，可突出形成小泡。
巨核细胞和原始巨核细胞形态（共五图，均由温州医科大学王霄霞教授提供）
1、原始巨核细胞：
、幼稚巨核细胞
3、颗粒型巨核细胞
4、产血小板型巨核细胞
5、裸核型巨核细胞
在病理条件下，异常巨核细胞、原始巨核细胞和巨核细胞的裸核可见于外周血。微小巨核细胞（Micromegakaryocytes）见于部分血液肿瘤患者。微小巨核细胞被定义为一种约早幼粒细胞大小或更小的巨核细胞，核不分叶或呈双叶，胞质量不等呈弱嗜碱性。胞核可呈现为“裸核”但通过电子显微镜观察可见边上有少量胞质。胞质呈弱嗜碱性。可见胞质空泡形成和数量不等的颗粒，还可以有小的胞质突起或小泡。血小板可能看似从表面出芽而成。
建议在外周血中见到时备注可见原始巨核细胞、巨核细胞或微小巨核细胞。
图35:微小巨核细胞
骨髓纤维化–注意典型的“颗粒状”血小板胞质。还有1个巨核细胞裸核。图片由J.Burthem,M.Brereton提供。
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小巨核细胞介绍
参考资料：
1、PalmerL，BfiggsC，McFaddenS，etal．ICSHre