吴君蓓
医院
一例颅脑外伤患者在围术期发生顽固性低血压，给予去甲肾上腺素、垂体后叶素处理后无效，患者循环不稳的原因究竟是什么？如何使患者转危为安？让我们跟随吴君蓓医师一探究竟。
1病例讨论
丁正年教授
医院
刘存明教授
医院
邱晓东教授
东南大学
医院
朱美华教授
南京中医药大学
医院
王 宁教授
医院
2病例摘要
患者，男性，49岁
现病史：5小时前头部外伤，当即昏迷。目前患者神智昏迷，不能言语，四肢刺痛可逃避。
既往史：无特殊
专科检查：格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分5分（E1V1M3）
急诊CT：双侧顶颞骨骨折；右眼眶内侧壁凹陷；左侧额顶枕部硬膜外/下出血；右侧顶枕颞部硬膜外出血；双侧顶叶、右侧颞叶散在脑出血（挫裂伤）；蛛网膜下腔出血
拟行手术：全身麻醉下行急诊硬膜外血肿清除术
3麻醉过程
01:45
患者入室昏迷，血压（BP）/70mmHg，心率（HR）次/分。血气分析结果见表1。
02:00
快速顺序诱导插管，诱导药物为依托咪酯10mg+芬太尼0.3mg+罗库溴铵50mg。
02:10
根据血气分析结果补氯化钾、氯化钙，间断静滴碳酸氢钠注射液。
02:45
手术开始前，追加芬太尼0.1mg。
02:55
需要血管活性药物维持BP，并且逐渐增加去甲肾上腺素剂量至1.0μg/（kg·min），BP勉强维持在80～/60～70mmHg。血气分析结果见表1。
05:55
手术结束，手术时长3小时。术中入量共4,ml，其中晶体液2,ml、胶体液1,ml、红细胞4U、血浆ml；出血量为1,ml，尿量ml。
06:30
患者仍循环不稳定，去甲肾上腺素加大剂量为1.5μg/（kg·min）。
07:30
加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍需要垂体后叶素0.6U间断静推。
08:00
给予氢化可的松琥珀酸钠mg，血气分析见表1。
07:30
加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍需要垂体后叶素0.6U间断静推。
08:00
给予氢化可的松琥珀酸钠mg，血气分析见表1。
表1第一次血气分析结果
4处理措施
08:25
亚甲蓝共40mg，缓慢分次静注。
08:40
逐渐减少血管活性药物用量，去甲肾上腺素静脉泵速0.3μg/（kg·min）（之前用量的1/5），垂体后叶素静脉泵速0.02U/min（之前用量的1/3），停止间断推注垂体后叶素。患者循环稳定，维持BP在～/60～80mmHg水平。
09:30
血气分析结果见表2。
患者生命体征稳定，转入神经外科重症监护病房（ICU），临出室前复测血气，血气分析结果见表2，患者存在高乳酸血症、贫血、高血糖。
表2处理后血气分析结果
5深入思考
问题1
?
该患者循环不稳定的原因是什么？
分析常见原因：①低血容量性休克？患者术前禁食禁饮12小时，术中出量为1,ml，入量为4,ml，继续扩容血流动力学无改善；②心源性休克？患者无相关心功能不全病史，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）正常，潮气量（Vt）ml，呼吸频率（RR）16次/分，PETCOmmHg；③分布性休克？进行血流动力学监测，如外周血管阻力指数（SVRI）等。
王宁教授：手术患者术中循环不稳可能与各种因素相关。颅脑损伤患者大多为颅内高压造成的循环改变，严重颅内压升高会引起Cushing反应。当颅内压增高接近动脉舒张压时，患者会出现“两慢一高”反应——HR、呼吸缓慢，而动脉血压升高，继而出现潮式呼吸，BP下降，心脏停搏而导致死亡。另外，颅脑手术患者在开颅手术时BP下降会更为明显，容易造成顽固性的低血压。丁正年教授：患者入室后体温正常，设置的呼吸参数：Vtml，RR16次/分，PETCO～46mmHg，这间接说明患者的心输出量正常，因而患者的顽固性低血压与心功能无关。由于患者的外周血管张力极低，因此给予足量甚至过量去甲肾上腺素、垂体后叶素的效果不佳。问题2
?
颅脑外伤患者发生顽固性低血压，
选择亚甲蓝的原因是什么？
王宁教授：颅脑外伤患者由颅内压升高引起的顽固性低血压一般与容量丢失无关，这些患者在未有严重失血的情况下，需谨慎补液，快速、过度补液会进一步加重脑水肿，引起颅内压升高。血管麻痹综合征通常与一氧化氮合酶（iNOs）功能失调导致氧化氮（NO）过度合成有关。亚甲蓝能够抑制NO合成，应用于围术期血管麻痹综合征患者，可改善其血管张力，提高平均动脉压。刘存明教授：发生上述情况时，提示患者此时体内NO含量多，因而本人选用了NO抑制剂亚甲蓝，抑制NO合成。由于缺乏亚甲蓝治疗血管麻痹综合征的临床经验，就先行给予20mg亚甲蓝观察效果，待起效后又给予了20mg。邱晓东教授：颅脑损伤患者通常从急诊入院开始就进行脱水治疗，这很可能导致患者氧供需失衡、循环容量不足；一旦开始手术，外科医生打开颅腔后，颅内压降低，被儿茶酚胺长时间刺激的血管非常容易发生坍塌。因此，术中患者仍然需要一定程度的扩容治疗，但应注意晶胶比例，不能大量输注晶体液。该病例也提示我们，当中枢系统对外周血管阻力失去调节，常规改善血管张力的措施效果并不好时，可以尝试采用亚甲蓝治疗。这也是今后纠正此类顽固性低血压的一个新方案。问题3
?
我们可以从这个病例中学到什么？
朱美华教授：患者在手术中发生低血压的原因多样，给予亚甲蓝改善血管麻痹为大家提供了一个新的思路，这是一个很实用的方法。邱晓东教授：上级麻醉科医生丰富的专业基础知识在关键时刻发挥了重要作用。这提示我们平时要