本文来源：选自《中华医学杂志》,,98(36):-.
中国血栓性疾病防治指南（上）
心腔内血栓
一、房颤的抗栓治疗
房颤是最常见的心律失常之一。以往常常发生于风湿瓣膜性心脏病，目前非瓣膜病房颤(NVAF)的发病率逐渐增高。房颤严重影响生活质量，是死亡的独立危险因素。血栓栓塞并发症是房颤致残和致死的重要原因，而IS则是最常见的表现类型。预防血栓栓塞是房颤最重要的治疗措施。
(一)房颤的诊断
(1)不明原因卒中者，应注意筛查房颤，推荐采用持续心电监测、24h心电监测和更加长程的无创监测方法。(2)阵发性房颤，建议采用与持续性房颤和永久性房颤相似的抗栓策略。(3)对≥65岁者，推荐常规房颤筛查。
根据是否伴有瓣膜性疾病，可分为瓣膜病房颤和NVAF。瓣膜病房颤的定义为伴有风湿性二尖瓣狭窄(严重)、人工瓣膜(金属瓣或生物瓣)置换术后的房颤，反之则定义为NVAF。
房颤为慢性进展性疾病，涵盖了未诊断的房颤发作、首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤，最终发展为永久性房颤。房颤相关的血栓风险与心律失常的类型相关性不大。"隐匿性"或无症状的房颤也是血栓栓塞的重要危险因素，应当积极筛查和评估。
(二)瓣膜病房颤的抗栓治疗
(1)瓣膜病房颤，建议采用华法林抗凝治疗，INR目标范围的确定需同时参考瓣膜的部位和种类。(2)机械瓣膜置换术后，不建议使用达比加群酯或利伐沙班。
风湿性瓣膜病房颤的患病率明显下降，退行性瓣膜病已逐渐成为瓣膜损害的主要病因。瓣膜病房颤，推荐采用剂量调整的华法林抗凝方案；无明显血液动力学异常的瓣膜病房颤，则采取与NVAF同样的危险分层和处理策略。
(三)NVAF的抗栓治疗
1．治疗前评估：
(1)推荐抗栓治疗的选择基于卒中/血栓栓塞和出血等风险与获益两方面，并结合患者意愿。(2)推荐采用CHADS2评分作为评估卒中风险的简单初始方式。(3)推荐采用CHA2DS2-VSC评分对房颤(例如具有CHADS2评分为0～1)进行更全面的卒中风险评估。(4)推荐所有房颤定期动态评估出血风险，可采用HAS-BLED评分并结合其他危险因素。
房颤患者血栓预防的总体原则是在血栓栓塞危险分层的基础上积极进行抗凝治疗。最简单的风险评估方案为CHADS2评分，推荐使用CHA2DS2-VSC评分(表9)。抗凝治疗前及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估。目前有多种评估方法，其中HAS-BLED评分系统使用最广泛。评分为0～2分者属于出血低风险，评分≥3分提示出血风险增高，但并非抗凝禁忌。同时，还应注意其他临床出血危险因素，如血小板减少、贫血等。具备出血风险者，应该注意去除可纠正的危险因素，如高血压等。
表9CHA2DS2-VSC评分
危险因素
分数
充血性心力衰竭/左心室EF下降
1
高血压
1
年龄≥75岁a
2
糖尿病
1
卒中/TIA/血栓栓塞
2
血管疾病b
1
年龄65～74岁a
1
女性c
1
注：EF：射血分数(可经超声心动图、放射性核素心室显像术、心导管介入术等获得)；TIA：短暂性缺血发作。最高分为9分。a：年龄65岁以下0分，65～74岁1分，≥75岁2分；b：血管疾病包括：既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块；c：仅有此一项时不积分
2．抗栓治疗：
(1)CHA2DS2-VSC评分≥2的患者，除非禁忌，均推荐口服抗凝治疗，可选择调整剂量的华法林(INR2.0～3.0)；或DOACs(剂量推荐见表10)。(2)CHA2DS2-VSC＝1分的患者(单独女性1分除外)，在权衡出血风险和获益后，推荐进行抗治栓疗。(3)CHA2DS2-VSC＝0分为低危患者，不推荐进行抗栓治疗。(4)采用华法林治疗的患者，推荐维持较高的治疗范围时间(TTR)。(5)对服用华法林而INR未达目标范围的患者，推荐使用DOACs。(6)NVAF患者，不建议给予抗血小板药物预防血栓栓塞。
(1)所有NVAF，在血栓和出血风险评估的基础上，可选择剂量调整的华法林(INR2.0～3.0)或DOACs。华法林的疗效与INR达标情况密切相关，通常以治疗范围时间(TTR)表示，应70%。可通过SAME-TT2R2评分预测TTR，如评分高应优先考虑选择DOACs。需注意SAME-TT2R2评分中亚裔一项即为2分。(2)建议下列情况下首选DOACs：①不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR；②未经过抗凝治疗的患者；③既往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者；④估测华法林治疗下INR不稳定的患者。
表10房颤患者DOACs治疗剂量推荐
药物
剂量
适用人群
达比加群酯
mg，2次/d
高血栓风险且出血危险低
mg，2次/d
出血风险较高的患者，如HAS-BLED评分≥3分、年龄≥75岁、中度肾功能不全(即CrCl30～50ml/min)；联用有相互作用的药物
利伐沙班
20mg，1次/d
除以下患者外
15mg，1次/d
高龄、HAS-BLED评分≥3分、CrCl30～49ml/min的患者；CrCl15～29ml/min的患者
注：DOACs：直接口服抗凝药，包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班及贝西沙班等，后三者目前在国内尚未获得批准；CrCl：肌酐清除率
(四)NVAF特殊情况抗栓治疗
1．房颤合并冠心病：
房颤合并冠心病患者的处理要综合考虑临床情况并个体化治疗，需联合抗凝和抗血小板治疗，以兼顾动脉血栓和房颤血栓栓塞的预防。全面评估冠心病和房颤相关的缺血和出血风险，常用的方法包括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS2评分/CHA2DS2-VSC评分和HAS-BLED评分。应采取一切措施尽量减少出血风险。
(1)房颤合并冠心病，CHA2DS2-VAS评分≥2分的患者，如无禁忌，推荐长期口服抗凝治疗，并个体化(综合评估卒中风险、出血风险和冠心病风险)选择是否联合抗血小板治疗。(2)房颤合并稳定性冠心病择期介入治疗，建议三联抗栓治疗1个月。(3)房颤合并ACS并行介入治疗，建议三联抗栓治疗1～6个月。(4)房颤合并ACS但未行介入治疗，建议单药抗凝联合单药抗血小板治疗12个月。
应基于患者血栓风险、出血风险、病变解剖和置入支架的种类，给予个体化处理。根据CHA2SD2-VSC评分给予抗凝治疗，华法林或DOACs均可。三联抗栓治疗包括一种抗凝药物、阿司匹林和一种P2Y12受体拮抗剂，其中新型P2Y12受体拮抗剂的证据较少。在联合抗栓治疗中，应动态评估出血风险，调整方案。房颤合并稳定型心绞痛以及ACS和PCI术后12个月稳定的患者有抗凝指征可给予口服抗凝药物单药治疗，包括华法林和DOACs。
2．房颤复律：
(1)血液动力学不稳定需要立即/紧急心脏复律的房颤，推荐使用肝素(静脉UFH或按体重调整剂量的LMWH)。(2)房颤48h且卒中高风险，推荐在复律前立即启动抗凝治疗，可选择UFH、按体重调整剂量的LMWH、DOACs，随后长期口服抗凝药物治疗。(3)房颤48h且卒中低风险，复律前可抗凝治疗(UFH、按体重调整剂量的LMWH、DOACs)或不抗凝治疗，复律后无需长期口服抗凝药物治疗。(4)心脏复律前，推荐常规行经食管超声心动图(TEE)指导的心脏复律以排除左心房或左心耳的血栓。(5)复律前TEE如发现血栓，推荐应用华法林(INR2.0～3.0)或DOACs治疗≥3周，复查TEE明确血栓是否消失。(6)房颤持续≥48h或者持续时间未知的患者，无论CHA2SD2-VSC评分和采取何种复律方法(电击或口服/静脉药物)，推荐在心脏复律之前3周和心脏复律后4周口服华法林(INR2.0～3.0)或DOACs治疗。(7)房颤持续≥48h或者持续时间未知的患者，复律前经TEE筛查未发现血栓可在肝素抗凝下直接复律，术后抗凝≥4周。(8)房颤持续≥48h或者持续时间未知的患者，推荐紧急心脏复律后进行抗凝治疗至少4周。(9)房颤复律后抗凝治疗的选择应基于血栓栓塞的风险。具有卒中高风险或房颤复发危险因素的患者，不论复律后是否维持窦性节律，均建议长期给予抗凝治疗。
3．导管消融术：
(1)计划行导管消融的房颤患者，建议继续口服华法林(INR维持2.0左右)或DOACs抗凝治疗。(2)通过药物或导管消融术复律的房颤患者，不管其是否表现为持续窦性心律，建议根据房颤患者血栓栓塞风险采用适当的抗凝治疗。
导管消融术增加血栓风险，无论患者基线卒中风险是否高，围手术期均需有效抗凝治疗以减少血栓栓塞并发症。通常建议术中给予LMW抗凝而术后口服抗凝治疗≥3个月。华法林抗凝治疗的患者可继续用药，无需桥接。服用DOACs的患者术前需停药，术中肝素抗凝。消融术后抗凝治疗的最佳疗程研究证据不多，应该依据卒中危险评分选择抗凝治疗方案。
4．心房扑动：
心房扑动患者的抗栓治疗建议同房颤动患者。
5．肥厚型心肌病：
肥厚型心肌病合并房颤者均推荐抗凝治疗，无需进行风险评分。
6．急性卒中和(或)TIA：
参见IS一章。
7．非药物方法预防血栓栓塞：
(1)对于不能接受长期抗凝治疗的高危房颤患者，建议经皮左心耳封堵。(2)接受心脏外科手术的房颤患者，建议行左心耳切除术。
目前主要有三种堵闭左心耳的可植入装置，即WATCHMAN滤网、Amplatzer封堵器和国产LAmbre封堵器。此外，LARIAT装置可通过心外膜圈套结扎左心耳。对于不能长期口服抗凝药物治疗且具有血栓风险患者，可考虑介入经皮闭塞或封堵左心耳。
二、心脏瓣膜病的抗栓治疗
当前我国没有瓣膜病抗凝相关的高质量的随机对照研究，且缺乏国人机械瓣置换术后统一的抗凝标准。医院牵头承担了"十二五"科技支撑计划——"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"。该项目是目前国内最大规模的多中心前瞻性临床研究，其结果是目前我国瓣膜病抗凝方面最有价值的临床证据，故成为本章中相关抗凝强度标准的重要依据。
(一)风湿性瓣膜病的抗栓治疗
1．单纯风湿性二尖瓣病变：
(1)风湿性二尖瓣伴窦性心律合并左房内径55mm，建议VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0。(2)风湿性二尖瓣合并左房血栓，建议给予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0。(3)风湿性二尖瓣疾病合并房颤或既往体循环栓塞史，建议予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0。
风湿性二尖瓣疾病是心脏瓣膜病中体循环栓塞风险最高的一种，每年栓塞率约1.5%～4.7%。左心房增大、左房血栓形成、主动脉瓣反流、高龄和低心排量都是栓塞的危险因素。有过一次栓塞史的患者中，有1/3～2/3会再发栓塞。VKA能够有效降低再次栓塞的风险。
2．经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV)：
若TEE发现左房血栓，推荐推迟PMBV并给予VKA抗凝治疗(INR目标3.0，范围2.5～3.5)，直至复查TEE证实左房血栓溶解后，再行PMBV。
左房血栓是PMBV禁忌，左房血栓溶解后行PMBV是安全的。文献报道华法林抗凝治疗对二尖瓣狭窄合并左房血栓疗效确切，凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5～2.0倍，(3.1±1.4)周后心房血栓就会消失。
(二)感染性心内膜炎抗栓治疗
1．自体瓣膜心内膜炎(NVE)：
(1)不推荐NVE进行常规抗凝治疗，除非有明确抗凝指征。(2)不推荐NVE进行常规抗血小板治疗，除非有明确抗血小板指征。
NVE的并发症主要与赘生物脱落栓塞有关，栓塞的风险与赘生物的大小及微生物的种类有关。抗生素是降低NVE栓塞风险的最重要的药物，在给予正规抗生素治疗2周后，栓塞发生率由最初每日的15‰降至2‰。抗凝对减少栓塞没有明显作用，反而会增加颅内出血风险。NVE者使用阿司匹林治疗也不能减少栓塞事件。
2．人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗：
服用VKA者，建议在PVE早期停用VKA；直至明确不需要侵入性操作，且患者病情稳定、无明显中枢神经系统症状、无其他抗凝禁忌时，重新启动VKA治疗。
抗菌治疗仍然是预防PVE患者发生栓塞的主要方法。PVE抗凝尚存争议，规律抗凝能降低患者中枢神经系统并发症。有学者坚持PVE患者应继续抗凝治疗，中断抗凝时间越长，再次栓塞的风险越大。但多数研究认为抗凝不仅不会降低PVE栓塞风险，反而增加出血风险。对于卒中的患者，抗凝会使缺血性梗死发展为出血性梗死。
(三)生物瓣置换术后抗栓治疗
1．围手术期抗栓治疗(术后0～5d)：
生物瓣置换围手术期使用UFH或LMWH桥接治疗的证据尚缺乏，目前暂无建议。
2．主动脉瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗(3个月内)：
主动脉瓣生物瓣置换者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5。
3．经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后抗栓治疗：
TAVR术后6个月内，建议予氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林75～mg/d；6个月后，长期改为阿司匹林75～mg/d。
4．二尖瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗(3个月内)：
二尖瓣生物瓣置换患者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5。
5．生物瓣置换术后长期抗栓治疗：
(1)生物瓣置换患者，术后抗凝3个月后建议长期服用阿司匹林75～mg/d。(2)生物瓣置换患者，华法林抗凝3个月后如存在血栓高危因素(房颤、卒中史、高凝状态、心功能降低、左房大)，建议长期服用华法林。
研究报道二尖瓣生物瓣置换患者术后长期服用阿司匹林，在窦性心律的情况下，极少有血栓事件发生。生物瓣置换合并房颤患者术后31～36个月卒中发生率高达16%。
(四)机械瓣置换术后抗栓策略
1．围手术期抗栓治疗(术后0～5d)：
建议机械瓣置换患者应用UFH或LMWH进行桥接抗凝，直至华法林治疗效果稳定。
理论上华法林抗凝3～5d后INR才能达标，在华法林抗凝尚未起效的一段时间内容易发生血栓。故在术后出血风险显著降低(引流不多)时开始给予UFH或LMWH抗凝，同时服用华法林，当INR达到目标范围时停用UFH或LMWH。
2．主动脉瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗：
建议主动脉瓣机械瓣置换者用VKA长期抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5。
ACCP指南推荐INR目标范围2.0～3.0，"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"提示，INR维持在1.8～2.0时，中国患者血栓并发症未增加而出血并发症及病死率明显降低。
3．二尖瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗：
建议二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5。
"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"提示，INR1.5～2.5范围内出血和血栓事件发生率最低。
4．主动脉瓣联合二尖瓣置换的长期抗栓治疗：
建议主动脉瓣联合二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5。
(五)心脏瓣膜修复术后抗栓治疗
1．二尖瓣修复术后抗栓治疗：
二尖瓣修复的患者，推荐术后华法林抗凝3个月，INR目标2.0，范围1.5～2.5。
二尖瓣修复术后应常规抗栓治疗，但国内该领域尚缺乏充足的临床证据。
2．主动脉瓣修复术后抗栓治疗：
主动脉瓣修复患者，建议术后口服阿司匹林50～mg/d，3个月。
(六)人工瓣膜血栓抗栓治疗
1．右侧人工瓣膜血栓：
右侧人工瓣膜血栓，无明显禁忌，建议首选溶栓治疗。
对于右侧人工瓣膜血栓，溶栓和外科手术均有良好的疗效。
2．左侧人工瓣膜血栓：
(1)左侧人工瓣膜血栓≤0.8cm2且NYHAⅠ～Ⅱ级，建议溶栓治疗。(2)左侧人工瓣膜血栓，NYHAⅢ～Ⅳ级，建议急诊手术治疗。(3)左侧人工瓣膜血栓0.8cm2，建议急诊手术治疗。(4)左侧人工瓣膜血栓0.8cm2但有手术禁忌，建议采用溶栓治疗。
(1)处理左侧人工瓣膜血栓必须权衡再次手术的风险和溶栓带来的栓塞及出血风险。大血栓和卒中病史是溶栓相关并发症的预测因子，血栓大小的诊断界值为0.8cm2。这一界值既适用于二尖瓣也适用于主动脉瓣，既适用于双叶瓣也适用于侧倾碟瓣。(2)溶栓和手术治疗左侧瓣膜血栓在病死率上无明显差异，溶栓治疗组栓塞事件发生率增加约20倍，而在瓣膜血栓远期复发方面手术治疗明显优于溶栓治疗。对于左侧人工瓣膜血栓，目前的治疗多倾向于外科手术。
其他临床情况下的血栓防治问题
一、抗栓治疗的围手术期管理
1．VKA治疗患者的围手术期管理：
(1)推荐择期手术前停用华法林5d，术前1～2d评估INR。(2)术前暂时停用VKA者，建议术后12～24h充分止血后继续使用。(3)INR1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行。(4)机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝。(5)接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用。(6)VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR1.5时拔除；INR在1.5～3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎；③INR3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估。
2．抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：
(1)服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用。(2)非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7～10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7～10d；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h恢复使用。(3)CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林(75～mg)；②对计划行CABG手术并接受DAPT治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷。(4)冠脉支架植入后非心脏手术者：①球囊成形术后需行择期非心脏手术，推荐推迟至球囊成形术14d后进行；②冠脉支架植入后行DAPT治疗者需行手术时，推荐BMS植入1个月后手术；DES植入12个月、新一代DES植入≥6个月后手术；③DES植入后行DAPT治疗者，手术需要停用P2Y12抑制剂，手术延迟风险大于预期缺血或支架内血栓形成风险时，建议提前至DES植入3个月后手术；④对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12抑制剂才可以手术者，推荐在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快应用P2Y12抑制剂治疗；⑤推荐外科、心内科、麻醉科等专业医师共同评估患者出血和缺血风险，选择手术时机和管理围手术期DAPT。(5)抗血小板药物与轴索阻滞：①轴索阻滞前推荐停用噻氯匹定14d，停用氯吡格雷7d；如果停用氯吡格雷5～7d内进行轴索阻滞，需要确认血小板功能恢复正常；②P2Y12抑制剂和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂推荐于术后拔除硬膜外导管6h后恢复应用。高出血风险手术或应用负荷剂量药物时，应推迟至术后12～24h。
非甾体抗炎药和阿司匹林单独应用不增加椎管内阻滞的血肿风险，但应注意综合评估患者基础情况、手术、麻醉的风险和获益。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂明显影响血小板的凝聚功能，应用阿昔单抗后血小板恢复正常功能需要24～48h，应用替罗非班和依替巴肽后需要4～8h。
3．肝素类药物抗凝或桥接抗凝治疗患者的围手术期管理：
(1)使用治疗剂量UFH桥接抗凝者，建议术前4～6h停用。(2)血管手术患者行椎管内阻滞，并术中应用UFH抗凝：①建议椎管内阻滞穿刺置管后1h应用UFH；②建议评估患者凝血状态，UFH末次使用2～4h后拔除导管；拔管1h后方可再次给予UFH；③若采用椎管内阻滞技术，建议术后监测神经功能，并采用低浓度局麻药，以利于及时发现神经功能异常。(3)接受治疗剂量LMWH桥接抗凝者，建议末次剂量在术前24h给予。(4)接受治疗剂量LMWH桥接抗凝行高出血风险手术患者，建议术后48～72h继续使用治疗剂量；接受治疗剂量LMWH桥接抗凝行非高出血风险手术者，建议术后24h继续治疗剂量的LMWH治疗。(5)肝素类药物与轴索阻滞：①推荐治疗剂量UFH停药4h后或APTT正常后可以进行轴索阻滞；②术前应用预防剂量LMWH抗凝，应停药≥12h后进行椎管内穿刺；术前应用治疗剂量LMWH抗凝，应停药≥24h后进行椎管内穿刺；③低出血风险者可在穿刺或拔管后4h给予LMWH，中度和高度出血风险者建议12～24h后给药。如有明显硬膜外穿刺或置管出血，建议术后24h给予LMWH；④LMWH2次/d给药方案硬膜外血肿风险可能增大，在充分止血情况下，首剂LMWH应于术后24h后应用；导管留置期间，不推荐应用治疗剂量LMWH。
UFH使用4d，轴索阻滞和拔除导管前应行血小板检查，注意患者有无HIT。LMWH1次/d给药方案没有其他抗栓药物联合应用时，首剂LMWH可于术后6～8h给予，第二次剂量应于首剂后≥24h给予，术后24h内仅可给予1次LMWH。可导管持续给药，但在给予LMWH10～12h后方可拔导管。
4．DOACs抗栓患者的围手术期管理：
(1)应用DOACs，VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期。(2)推荐利伐沙班椎管内阻滞前停药22～26h(肾功能正常)；导管留置期间不推荐应用利伐沙班，穿刺或拔管后6h才可再次用药。
针对DOACs评估时，应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。
5．其他药物抗栓治疗患者的围手术期管理：
溶栓患者的围手术期管理：(1)需溶栓，但近期有颅脑、脊柱等手术或轴索穿刺病史时，推荐监测神经功能，评估周期≤2h；如果使用轴索阻滞持续镇痛并已应用纤维蛋白溶解药和溶栓治疗，推荐使用低浓度局麻药以利于神经功能的监测。(2)轴索持续阻滞过程中需要纤溶和溶栓治疗时，建议检查血浆纤维蛋白原水平，评估残余溶栓效应，选择适当时机拔除导管。
溶栓后10d内尽量避免手术和轴索穿刺；对于计划溶栓的患者，应追查患者近期是否有颅脑、脊柱等手术史或椎管内操作史，10d内尽量避免溶栓治疗。
二、新生儿和儿童患者的血栓防治
1．新生儿静脉血栓栓塞疾病：
(1)发生与新生儿中心静脉置管或脐静脉置管相关血栓时，建议在抗凝治疗3～5d后需拔除导管。建议应用UFH序贯LMWH，或单用LMWH，总疗程6周～3个月。(2)对新生儿不建议行溶栓治疗，除非脏器或肢体大血管栓塞导致危急损害。如必须进行溶栓治疗，建议使用rt-PA，并在溶栓前先予纤溶酶原(新鲜冰冻血浆)。(3)新生儿单侧肾静脉血栓形成(RVT)，在没有肾损伤或未累及下腔静脉时，建议支持性治疗并监测血栓变化。若已累及下腔静脉，建议抗凝治疗，方法同一般VTE治疗。若双侧RVT形成，已存在肾脏受累证据，建议开始UFH/LMWH抗凝治疗，或溶栓后给予UFH/LMWH。(4)新生儿中心静脉置管(CVAD)推荐予预防量UFH(0.5U·kg－1·h－1)连续输注，或间歇性局部溶栓维持CVAD通畅。若发生CVAD堵塞，建议经临床评估后进行局部溶栓。
2．新生儿动脉血栓栓塞性疾病：
(1)新生儿急性股动脉血栓形成，初始治疗建议给予治疗量UFH。后续转为LMWH或持续治疗量UFH，抗凝5～7d为宜。对于危及下肢或脏器的股动脉血栓，若初始UFH抗凝无效，且无明确禁忌证，推荐溶栓治疗；若有溶栓禁忌证，推荐外科干预，优于单独使用UFH抗凝。(2)新生儿放置外周动脉导管时，推荐持续输注UFH(5U/ml，1ml/h)预防血栓栓塞。发生导管相关血栓栓塞时，建议立即拔除导管。若存在血栓栓塞临床症状，建议UFH抗凝，联合或不联合溶栓或手术取栓，后续应用肝素治疗。(3)新生儿脐动脉置管时，建议通过脐动脉置管持续输注小剂量UFH保持导管通畅(0.25～1.00U/ml，总剂量25～U·kg－1·h－1)。(4)新生儿首次出现动脉IS，若未证明为心源性栓子，建议支持治疗，无需抗凝或阿司匹林治疗。若证明为心源性栓子，建议应用UFH或LMWH抗凝治疗。
3．儿童静脉血栓栓塞疾病：
(1)儿童首次发生VTE(无论是否与CVAD相关)，推荐应用UFH或LMWH进行抗凝治疗，≥5d，后续应用LMWH或UFH，建议原发性者疗程6～12个月，继发性者疗程≥3个月。(2)原发性儿童VTE，建议LMWH或VKA抗凝治疗6～12个月。原发性VTE复发时，推荐长期(无限期)应用华法林抗凝治疗。(3)继发性儿童VTE(如有临床危险因素相关的DVT)，若临床危险因素已解除，建议抗凝治疗3个月。若可逆性危险因素持续存在，建议用治疗剂量或预防剂量的抗凝治疗≥3个月，直至危险因素去除。VTE复发时，建议抗凝治疗≥3个月，直到致病因素解除。(4)儿童VTE的溶栓治疗、手术取栓和置入可回收腔静脉滤器的指征参照成人指南。(5)大脑静脉窦血栓形成但无明显颅内出血的儿童，推荐以UFH或LMWH初始抗凝，随后应用LMWH或华法林≥3个月。3个月后仍有血栓闭塞或进展性症状，建议继续治疗3个月。对于严重的静脉窦血栓形成且初始UFH治疗后无改善，建议行溶栓、手术取栓或外科减压术。(6)短、中期CVAD患儿不推荐常规进行VTE预防。(7)通过动静脉瘘或中心静脉进行血液透析的儿童患者，建议常规应用华法林或LMWH预防瘘血栓形成。血液透析期间建议应用UFH或LMWH以维持循环通路。
4．儿童动脉或其他血栓栓塞疾病：
(1)川崎病患儿，急性期推荐应用高剂量阿司匹林(80～mg·kg－1·d－1)14d，其后应用小剂量阿司匹林(1～5mg·kg－1·d－1)6～8周。对于有中等或巨大冠脉瘤的川崎病患儿，建议华法林联合小剂量阿司匹林治疗。对于有巨大冠脉瘤以及急性冠状动脉血栓形成的川崎病患儿，建议溶栓或紧急手术治疗。(2)IS患儿，推荐应用UFH、LMWH或阿司匹林起始治疗，直至解剖异常或栓塞病因被排除。排除夹层和心源性原因后，建议应用阿司匹林预防性治疗≥2年。对于正在接受阿司匹林治疗的IS复发或TIA患儿，建议改用氯吡格雷、MWH或华法林抗凝治疗。不推荐应用溶栓剂或机械性手术取栓。
血栓性疾病相关的凝血纤溶问题
一、血栓性疾病的实验检测
血栓性疾病的实验检测广泛应用于血栓风险筛查和分层、排除诊断、易栓疾病的辅助诊断和抗栓药物效果监测等领域。
1．D-二聚体检测：
(1)VTE低度临床可能者，推荐血浆D-二聚体检测，结果阴性可排除诊断；年龄50岁的低度临床可能的患者，推荐采用年龄校正的D-二聚体临界值，即"年龄×10μg/L"；恶性肿瘤患者，建议采用年龄校正的D-二聚体临界值。(2)通过D-二聚体检测对VTE患者进行排除诊断时，推荐基于高敏微粒凝集定量分析、酶联免疫荧光法、酶联免疫吸附分析或化学发光法等技术的试验方法。(3)女性、初发、无诱因的VTE，推荐根据停止抗凝治疗1个月后的D-二聚体水平，分析VTE复发风险，评估是否延长抗凝治疗时间。(4)非骨科的手术患者(如普通外科、妇科)，建议术后连续监测D-二聚体以评估VTE风险，起始监测时间不晚于术后第7天。(5)活动性恶性肿瘤患者，建议连续监测D-二聚体以评估VTE风险。(6)对于心、脑血管疾病患者，推荐用D-二聚体预测动脉血栓事件风险。
由于D-二聚体各检测方法间、检测系统间没有实现标准化，不应进行不同方法和不同报告方式之间的数据转换和比较；对同一患者进行连续监测时，应采用来源于相同检测系统的数据。
2．血浆凝血因子ⅤⅢ(FⅤⅢ)：
建议用血浆FⅤⅢ活性试验评估VTE风险。
3．狼疮抗凝物(LA)：
(1)推荐对符合抗磷脂综合征"高度临床可能性"标准的患者进行LA检测。(2)推荐在选择LA检测前或进行数据解读时，充分考虑抗凝药物、凝血因子缺乏或凝血因子抑制物对检测结果的潜在影响。
抗磷脂综合征"高度临床可能性"的评估标准主要包括：50岁无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞，少见部位发生血栓形成，习惯性流产，血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血)，部分患者可见APTT延长。
4．抗凝血蛋白：
(1)推荐在进行遗传性易栓症相关抗凝血蛋白(蛋白C、蛋白S和抗凝血酶)检测前，充分评估疑似患者的病史和家族史。(2)推荐在选择抗凝血蛋白检测前或进行数据解读时，充分考虑抗凝药物、血栓形成急性期以及其他获得性因素对检测结果的潜在影响。(3)建议实验室设置抗凝血蛋白参考区间时，充分考虑年龄和性别因素。
(1)为避免抗凝药物对抗凝血蛋白检测结果的影响，抗凝血酶活性检测应在停用UFH≥24h后进行，蛋白C和蛋白S活性检测应在停用华法林2～4周后进行。(2)血栓形成急性期和多种获得性疾病可导致抗凝血蛋白活性降低。
5．HIT抗体：
(1)推荐在验前概率评分(如4Ts评分)基础上，对中、高度临床可能性患者进行HIT抗体检测，用于排除诊断或诊断。(2)心脏外科术后血小板计数降至基线值50%或更低时、伴有血栓事件发生和(或)术后5～14d(心脏外科手术当天为0d)，建议进行HIT抗体检测。(3)不建议利用心脏外科术前HIT抗体检测结果预测患者术后血栓并发症风险或死亡风险。
基于免疫学方法的HIT抗体检测包括混合抗体(IgG、IgA、IgM)和IgG特异性抗体检测；混合抗体的诊断特异性较低，主要用于排除诊断；IgG特异性抗体的诊断特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。
6．血浆血管性血友病因子(vWF)：
(1)推荐vWF抗原检测用于评估冠心病患者发生动脉血栓的风险。(2)建议vWF抗原联合ADAMTS13检测用于非瓣膜性房颤患者主要不良心血管事件的预测和风险分层。(3)建议在解读vWF抗原检测结果时，考虑患者血型因素的潜在影响。
与非O型血人群比较，O型血人群血浆vWF抗原水平偏低约25%。
7．PT及其INR：
(1)推荐用INR监测华法林抗凝效果和安全性，并指导调整剂量。(2)PT可用于评估利伐沙班抗凝效果和安全性，但不建议常规使用。
PT可被利伐沙班剂量依赖性延长，不同类型PT试剂对利伐沙班的敏感性存在显著差异。PT监测利伐沙班时应使用"秒(s)"来表达测定值。PT对利伐沙班血药浓度变化的敏感性低于抗FⅩa活性试验。
8．APTT：
(1)推荐APTT用于监测中等剂量UFH抗凝效果和安全性，并指导调整剂量。(2)APTT可用于评估达比加群酯的抗凝效果和安全性，但不建议常规使用。(3)APTT可用于评估阿加曲班和比伐芦定抗凝效果和安全性，但不建议常规使用。
APTT可被达比加群酯剂量依赖性延长，不同类型APTT试剂对达比加群酯的敏感性存在差异。APTT对血药浓度变化的敏感性低于蝰蛇*凝血时间和稀释凝血酶时间，当达比加群酯血药浓度较高时，APTT水平变化趋缓或停滞，临床评估出血风险时需谨慎。
9．凝血酶时间：
推荐凝血酶时间用于评估血浆中是否有达比加群酯的残留抗凝活性。
10．抗FⅩa活性试验：
(1)抗FⅩa活性试验可用于评估LMWH对妊娠期、体重过低或超重、肾功能不全患者的抗凝效果和安全性，但不建议常规使用。(2)特殊情况下，抗FⅩa活性试验可用于评估利伐沙班和阿哌沙班的抗凝效果和安全性，但不建议常规使用。
特殊情况包括：发生可能致命的大出血、接受硬膜外间隙阻滞麻醉、急性卒中患者需要溶栓治疗、同时使用影响利伐沙班或阿哌沙班代谢的药物、胃肠道吸收营养不良、急性肾损害、急诊外科手术、药物过量、体重过低或超重、抗凝治疗失败等。
11．血小板功能试验：
(1)基于光学比浊法的血小板聚集试验，可用于评估阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的抗血小板效果，推荐作为首选试验。(2)流式法血管舒张剂刺激磷蛋白试验，可用于评估P2Y12受体拮抗剂的抗血小板效果，但不建议作为首选试验。(3)VerifyNow?实验，可用于评估P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林的抗血小板效果，但不建议作为首选试验。
为血小板功能试验设置合理的临界值，有利于识别抗血小板治疗后的残留高反应性和缺血事件发生(复发)的相对风险。此外，对于合并多种血栓风险因素的患者，联合使用上述试验的临床效果可能优于单一试验。
二、易栓症
(1)对疑似易栓症患者进行遗传缺陷评估前，充分了解是否存在获得性易栓因素或易栓疾病，不推荐将遗传性易栓症相关试验作为常规筛查项目使用。(2)对疑似遗传性易栓症患者进行实验室检查前，应先进行病史和家族史的临床初筛，推荐对初筛阳性患者进行系统性检测。(3)进行遗传性易栓症实验室检查时，应考虑不同种族间遗传缺陷的差异。(4)进行遗传性易栓症实验室检查时，推荐充分考虑患者使用抗凝药物的情况，评估药物对实验指标的影响，选择适合的检测时机。(5)对于获得性易栓疾病患者(如恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、抗磷脂综合征和HIT等)，推荐使用相关风险评估模型、临床可能性评估量表和(或)实验室检查，预测血栓发生(复发)的危险度。
(1)易栓症相关病史包括(但不限于)：血栓发生年龄50岁、少见栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及口服华法林相关血栓栓塞等。(2)家族史包括(但不限于)：≥2个父系或母系家族成员发生有/无诱因的VTE。(3)根据目前有限的资料，中国汉族人群主要遗传性易栓风险是抗凝血蛋白缺陷，如抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷和蛋白S缺陷，少数患者涉及凝血、纤溶等系统缺陷和遗传性代谢异常。高加索人群中常见的遗传性易栓风险是V因子Leiden突变和凝血酶原GA突变(上述两种基因突变亦可见于我国有高加索血统的少数民族人群)。
三、肝素诱导的血小板减少症(HIT)
HIT是一种由抗体介导的肝素不良反应，主要表现为血小板数量显著降低，严重者可引发静、动脉血栓栓塞，即HIT伴血栓形成(HITT)。目前的临床共识是利用验前概率评分(如4Ts评分[40,41])结合相关实验检查对疑似HIT患者进行排除诊断或诊断，并对临床可能性较高的患者和确诊患者进行替代抗凝治疗。
1．HIT的诊断：
(1)疑似HIT，推荐通过4Ts评分进行临床可能性评估。4Ts评分为低度临床可能可排除诊断，无需进行HIT抗体检测和多次血小板计数。(2)4Ts评分为中、高度临床可能，推荐检测HIT抗体并持续监测血小板数量。HIT抗体检测阴性可排除诊断。中度临床可能时如果IgG特异性抗体检测阳性可基本诊断HIT；高度临床可能时如果IgG特异性抗体检测呈阳性可确诊。(3)心脏外科术后血小板计数降至基线值50%或更低时，伴有血栓事件发生和(或)手术后5～14d，建议进行HIT抗体检测。不建议利用心脏外科术前HIT抗体检测的结果预测术后血栓并发症或死亡风险。
4Ts评分总分为8分，0～3分为低度临床可能性；4～5分为中度临床可能性；6～8分为高度临床可能性。患者信息不完整或不正确可导致4Ts评分偏高；4Ts评分的诊断特异性不足，单独使用易造成过度诊断；4Ts评分对于心脏外科术后、重症监护和活动性癌症患者可能准确度不足；4Ts评分应动态使用。基于免疫学方法的HIT抗体检测包括混合抗体(IgG、IgA、IgM)试验和IgG特异性抗体试验；HIT混合抗体试验的诊断特异性较低，主要用于排除诊断；IgG特异性抗体试验的诊断特异性高，在设定合理诊断临界值的基础上，结合临床评估可诊断HIT。
2．HIT治疗的一般性原则：
(1)对于4Ts评分为中、高度临床可能性患者和确诊患者，推荐停用UFH并给予替代抗凝药物。虽然LMWH引发HIT的风险低于UFH，亦不推荐使用。(2)推荐阿加曲班作为替代抗凝药物。对HITT患者推荐使用阿加曲班。HITT患者在确诊后推荐进行≥3个月的抗凝治疗。(3)对于高度疑似或确诊患者，不推荐在血小板计数恢复至正常范围之前使用华法林。若患者在确诊时已使用华法林，建议停用并通过静脉内给予VitK逆转其效应；在恢复使用华法林时，推荐阿加曲班与华法林重叠使用≥5d，直至INR达到目标范围。(4)不建议HIT患者进行预防性血小板输注。对于出现严重血小板减少的患者，建议在发生出血或需接受有高度出血风险的侵入性操作时输注血小板。
3．心脏及血管手术患者的HIT治疗：
(1)对于有HIT病史的抗体阴性患者(通常此前肝素暴露d)，需行心脏手术时，建议术中使用比伐芦定或阿加曲班(应用UFH需审慎，且只可短期使用)，建议术前和术后抗凝采用非肝素类抗凝药物。(2)有HIT病史的抗体阳性患者需行心脏或血管手术时，推荐应用非肝素类抗凝药物。(3)急性(血小板计数减少且抗体阳性)或亚急性(血小板计数正常，但抗体阳性)HIT患者需行心脏或血管手术时，推荐应用比伐芦定。(4)急性HIT患者如无需紧急进行心脏或血管手术，推荐延期手术，直至治愈且抗体转为阴性。
4．PCI患者的HIT治疗：
(1)急性或亚急性HIT患者需行PCI治疗时，建议使用比伐芦定或阿加曲班。(2)有HIT既往史且抗体阴性的患者需行心脏导管检查或PCI时，建议使用比伐芦定或阿加曲班。
5．肾脏替代治疗患者的HIT治疗：
发生急性或亚急性HIT的肾脏替代治疗患者，推荐应用阿加曲班。
6．妊娠期患者的HIT治疗：
妊娠期发生急性或亚急性HIT，建议审慎应用非肝素类抗凝药进行替代抗凝治疗，如磺达肝癸钠或胃肠外直接凝血酶抑制剂，避免使用华法林和DOACs。
7．DOACs治疗HIT：
建议利伐沙班可作为治疗疑似或确诊HIT患者(非妊娠)的替代抗凝药物，但不建议急性期治疗中首先使用。
指南专家委员会
顾问：广州医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心呼吸疾病国家重点实验室(钟南山)；江苏省血液研究所(阮长耿)
联合发起人：国家心血管病中心中医院(高润霖)；中国医学科学院北京协和医学院(王辰)；医院(邱贵兴)
工作组成员(按单位名称汉语拼音排序)
专科负责人：医院(翟所迪)；北京大学循证医学中心(詹思延)；医院(翁习生)；哈尔滨血液病肿瘤研究所(马*)；华中科技大学同医院(胡豫)；医院(李小鹰、唐佩福)；医院(韩雅玲)；首都医科医院(张震宇)；首都医科大医院(李天佐)；首都医科医院(王拥*)；医院(王深明)
核心秘书组：组长：医院(翟振国)。副组长：医院(关振鹏)；医院(杨波)；医院(李拥*)；医院(李毅)；医院(门剑龙)；中国健康促进基金会(丁晓榕、武红)；医院(孙艺红)。成员：医院(董淑杰、徐懋)；医院(汤泽中)；医院(张克石)；医院(高小雁、杨华丽)；医院(陈跃鑫、李晔、王怡宁)；医院(刘凤林)；国家心血管病中心中医院(谢涌泉)；医院(王志伟)；医院(李世*)；兰州大学循证医学中心(陈耀龙、杨克虎)；首都医科医院(郑帅)；首都医科医院(瞿红)；首都医科医院(龙安华)；首都医科医院(段婉莹、刘丽萍、秦海强)；首都医科大学公共卫生学院(杨兴华)；中国医学科学院医学信息所(阿丽塔、张玢)；医院(万钧、王增慧)
证据评价组：兰州大学循证医学中心(王琪，王小琴，罗旭飞，杨楠)；首都医科大学公共卫生学院(杨兴华)；中国医学科学院医学信息所(阿丽塔、张玢)；医院(陶新曹、谢万木、张萌、张云霞)
外审专家组：医院(高炜、李天润、田华)；医院(刘梅林、王平、于峥嵘)；医院(安友仲、陈红、李虎、刘健)；医院(顾晋、王宏宇)；医院(贺良、李笠、李玉*、刘建龙、刘亚波、吴新宝、张运剑)；医院(金征宇、刘暴、刘昌伟、刘大为、马玉芬、彭斌、施举红、宋兰、严晓伟、张抒扬、张太平、赵永强、郑月宏)；医院(方保民、许小毛、杨杰孚)；重庆医院(陈虹、赵渝)；大连医院(刘志宇、曲鹏、赵作伟)；大连医院(季颖群、张中和)；医院(李圣青)；医院(符伟国、秦新裕)；福建医院(邓朝胜)；广西医院(覃晓)；广州医院(冯莹、林少芒)；广州医院(王健、张挪富)；医院(刘维佳、张湘燕)；国家心血管病中心中医院(柳志红、孙寒松、熊长明、袁晋青、赵世华、朱俊)；哈尔滨医院(贾海波、姜维良)；医院(王飞、王鹏程)；医院(张磊)；河南医院(毛毅敏)；华中科技大学同医院(曹非、胡建莉、李毅清、孙晖、唐亮)；医院(崔久嵬、刘威、王海峰、王琦、张蔚华、郑杨)；医院(高忠礼)；医院(徐安定)；医院(曹克将、解卫平)；医院(戚晓昆)；医院(刘朝中)；医院(张微微)；医院(陈继营、丛玉隆、单兆亮、郭伟、胡毅、马晓辉、孙雪峰、叶平)；昆明医院(金辉)；医院(吴丹明)；医院(程晓曙)；南方医院(钟梅)；医院(刘璠、倪松石)；医院(李环廷、程兆忠)；医院(吴世*)；清华医院(吴巍巍)；医院(朱玲)；医院(任勇、张淑香)；医院(杜永成)；医院(胡晓芸、施熠伟)；山西医院(刘强、杨涛)；医院(陆清声、王筱慧)；医院(吴海山)；医院(刘锦铭)；上海交通大医院(王学锋、张瑞岩)；医院(马壮)；沈医院(夏书月)；首都医科医院(陈忠、*连*、马长生、孟旭、米玉红、聂绍平、乔岩、阮燕菲、师树田、唐小斌、杨耀国、张茁、周玉杰)；首都医科医院(杨新春、杨媛华、张建*、张望德)；首都医科大医院(贺茂林、潘磊、王勇、张福先)；首都医科医院(王硕、赵性泉)；首都医科医院(史旭波)；首都医科医院(郭艾、李虹伟、李强)；首都医院(邓鸿儒)；医院(裴福兴、易群、赵纪春)；医院(季顺东、李惠玲、杨惠林)；医院(吴琦)；医院(刘丽、万征、徐绍鹏)；医院(董强、马宝通)；医院(吴波)；西安医院(王伟)；西安医院(田红燕、袁祖贻、张*波)；新疆医院(戈小虎、雷韦)；浙江大医院(陈雯艾、*曼、王建安、张秀来)；浙江大医院(罗本燕)；浙江大学医院(应可净)；医院(高远、王义生、靳建*)；中国医院(辛世杰、叶茂、于娜)；中国医院(赵立)；中国医学科学院医学信息所(唐小利)；中医院(石远凯、汪麟)；医院(舒畅)；医院(*建华、雷光华、李映兰、钱招昕、唐勇*)；医院(郭万首、刘尊敬、刘鹏、彭丹涛、马一盖、王薇、赵菁、应娇茜、郑金刚)
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