封面摄影：柳迎春老师
一般情况：患者女，16岁，已辍学。
主诉：发作性左侧肢体不自主运动2年，加重10天。
现病史：2年前（14岁）患者活动时（上体育课）出现左侧肢体不自主运动，呈阵发性，发作时间间隔不固定，多发作于运动时（突然活动时）或情绪紧张时，无夜间发作，发作时左上肢及左下肢呈屈曲内旋位，自感左眼睁大，持续数秒—10余秒缓解（自诉咬牙或咬舌可终止发作），无意识丧失，未经检查及治疗。10天前上述症状发作较前频繁，无牙关紧闭，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无视力模糊、视物成双，不伴大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史，无外科手术史，无重大外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史：足月剖宫产，生产顺利，无外地长期居住史，无疫区长期居住史；无工业*物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经婚育史：经量中等，无痛经，未婚未育。家族史：患者母亲自诉有相同发作症状，病史持续1年（27岁），未经治疗自行好转。体格检查：T：36.4℃R：23次/分P：86次/分BP：/89mmHg查体：无特殊面容，心肺腹查体无异常，无明显神经科体征。辅助检查：影像：视频：因为格式的问题，只能这样了，抱歉。总结病例特点：1、少年女性，发育正常，既往体健。2、发作性左侧肢体不自主运动：①常在运动或紧张时发作②持续时间短（数秒或十几秒）③发作时意识清晰④可通过某些动作终止发作。3、查体：无明显神经科体征。4、辅助检查：颅脑MR：右侧额叶异常信号，脱髓鞘或髓鞘形成异常可能性大。入院诊断：1、肌张力障碍发作性运动障碍？2、癫痫局灶性运动性发作？？局灶性运动性发作除具有癫痫的共性外，发作时意识始终存在。主要有以下几种形式：1、表现为身体的某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可涉及一侧面部或肢体。严重者发作后可留下短暂性肢体瘫痪，称为Todd麻痹。2、Jackson发作：从局部开始，沿皮层功能区移动，如从手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展。3、姿势性发作:发作性一侧上肢外展，肘部屈曲，头向同侧扭转，眼睛注视着同侧。4、旋转性发作：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过度，部分患者过度的旋转可引起跌倒。回顾病例支持点：本例症状发作，有癫痫四个共性的特点。排除点：本例脑电图正常，没有痫样放电，无夜间发作，本例可通过某些动作终止发作。发作性运动障碍的分类及临床诊断思路发作性运动障碍分为4类：(1)发作性运动诱发性运动障碍(paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD)：由突然运动诱发；(2)PNKD：由摄入茶、咖啡、酒精等非运动因素诱发；(3)PED：由长时间运动诱发；(4)夜间阵发性运动障碍(paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD)：在睡眠中发生。PKD是PxDs中最常见的一类疾病。原发性PKD的发病年龄为6个月-33岁，以7-15岁青少年高发，男女比例为2:1-4:1，散发性病例中男女比例为4:1-8:1。典型PKD多由突然动作诱发，如起立、接电话或起跑等，运动的形式、速度及幅度的改变以及意图动作或在持续动作中加入其他动作时可诱发，此外情绪紧张、声音或图像刺激、过度通气等亦可诱发。70％的PKD患者发作前可有先兆症状，多表现为受累肢体无力感、受累部位肌肉紧张感、浅感觉不均一以及头晕等。部分患者在出现先兆症状后可通过减慢患肢动作以阻止发作。多为偏侧发作，亦可双侧或双侧交替发作。同一家系的PKD患者临床表现多相似。约30％患者发作时累及面部肌肉，出现挤眉弄眼和构音障碍。频繁发作者，在发作间期可存在“不应期”。患者的发作频率多为1-20次/d，部分患者超过20次/d。患者多于青春期达到发作高峰，20岁后发作频率明显减少，部分患者30岁后很少发作甚至自愈。95％患者发作持续时间小于1min，一般不超过5min，对于发作持续时间过长者，应考虑存在继发因素的可能。年Bruno等提出PKD临床诊断标准：(1)明确的运动源性诱发因素；(2)发作持续时间小于1min；(3)发作期间意识清晰；(4)发病年龄1-20岁，如有家族史，发病年龄可适当放宽；(5)神经系统检查和神经电生理学检查正常，且排除其他疾病；(6)苯妥英钠或卡马西平能有效控制发作。原发性PNKD多于婴幼儿期起病，平均发病年龄8岁。PNKD多由摄入茶、咖啡或酒精、精神压力、疲劳等非运动因素所诱发，饥饿以及女性月经期或排卵期亦可诱发，也可于安静状态下自发。41％患者可有先兆症状，如肢体紧张感、口部不自主运动或焦虑，部分患者可控制发作。约88％患者表现为双侧的肌张力障碍、舞蹈样动作和手足徐动症，异常动作多起源于单侧肢体，逐渐累及其他部位；约45％患者伴有构音障碍。发作频率通常少于1次/d，常见为每周1至数次。每次持续10min-12h，多为10min-1h。同一家系的不同患者的发作频率、持续时间以及临床表现各异，可能与年龄、遗传物质的修饰及环境因素等有关。患者多于青春期达到发作高峰，20岁后发作频率明显减少，部分女性患者在妊娠期间发作频率显著减少甚至消失。约47％患者具有偏头痛病史。Bruno等提出PNKD临床诊断标准：(1)婴儿或幼儿期发病；(2)神经系统检查正常，且排除其他继发性因素；(3)饮用咖啡、酒精等可诱发；(4)不自主肌张力障碍表现，包括肌张力异常、舞蹈症或混合型发作；(5)发作持续时问：10min-1h，不超过4h；(6)家族性PNKD：有家族史者符合上述1-5条标准。原发性PED的发病年龄2-30岁，多于儿童期起病，男女比例约为2:3。PED由长时间或持续性运动(15-30min)诱发，且不被酒精、咖啡等非运动因素诱发。发作持续时间5-45min，一般不超过2h。发作局限于长时间运动后的肢体，其中约79％患者为下肢受累，部分患者可发生跌倒。PED患者可能存在不同程度的认知功能障碍，可伴有癫痫、偏头痛、交替性偏瘫、溶血性贫血、侵袭性行为等。缓解因素包括休息、生酮饮食等。目前PED的临床诊断标准尚未明确。临床以散发性病例为主，仅约10％患者存在家族史。目前已明确PHD的疾病本质为夜间额叶癫痫(nocturnalfrontallobeepilepsy，NFLE)。NFLE是一类以睡眠相关性额叶运动性发作为主要特征的临床综合征，多出现于非快速眼动睡眠(NREM)II期。临床以散发性病例为主，家族性病例多呈常染色体显性遗传性夜间额叶癫痫(autosomaldominantnocturnalfrontallobeepilepsy，ADNFLE)，后者是人类发现的第一类与特定基因相关的癫痫。本病起病年龄0-20岁，发作形式包括阵发性觉醒、阵发性肌张力障碍和阵发性梦游样行为等。可伴有噩梦、言语、惊醒、哭喊、呼吸不规则及心动过速等，同一患者往往表现刻板。部分患者可有非特异性先兆，如肢体麻木、恐惧、颤抖、头晕、坠落感或牵拉感。发作期间意识清晰，发作后无意识模糊并可重新入睡，醒后能够清晰回忆。白天小睡时亦可发作，临床表现与夜间发作相似，觉醒状态下发作极为罕见。单次发作持续时间5s-5min，多不超过2min。平均发作频率为20天/月，1-20次/d。发作时脑电图可见尖波或棘波，发作间期睡眠脑电图可见低频痫样波。由于奇特的临床表现，患者往往被误诊为非癫痫性运动障碍、夜惊、假性癫痫发作等。患者可同时伴有其他神经精神症状，如认知功能障碍、精神性症状等。本病多于中年后发作频率逐渐减少。Kurahashi和Hiroseo提出原发性NFLE诊断标准：(1)于睡眠中发生额叶运动性发作，伴噩梦、言语、肢体运动等；(2)持续时间5s-5min；(3)神经系统体检正常；(4)可伴有智力下降、认知功能障碍、精神性症状等；(5)神经系统影像学检查正常；(6)多导睡眠监测脑电图有阳性发现，随机脑电图可能正常；(7)家族性NFLE：有家族史，呈常染色体显性遗传，并符合1-6条。回顾病例1、少年女性2、发作性左侧肢体不自主运动：①常在运动或紧张时发作②持续时间短（数秒或十几秒）③发作时意识清晰④可通过某些动作终止发作。本病例特点符合PKD诊断标椎。治疗经过文献发作性运动诱发性运动障碍(PKD)：基因型表型关系及治疗医院神经内科资讯PKD，PRRT2发作性运动诱发性运动障碍（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）是一常见的发作性运动障碍。临床表现为反复发作、运动诱发、持续时间较短的运动障碍。发病率约为1/,。年，Bruno等提出PKD诊断标准：（1）发作由运动诱发；（2）发作持续时间短（1分钟）；（3）发作中无意识障碍或疼痛；（4）除外其他器质性疾病，神经系统体检无异常；（5）苯妥英或卡马西平能控制发作；（6）如无PKD家族史，发病年龄大多在1-20岁。年，ChenWJ等发现PKD的致病基因PRRT2。PRRT2位于16p11.2，全长bp，包括4个外显子，编码个氨基酸（见图）。目前已报道的PRRT2突变有50余种，多数为移码突变，少数为错义突变、无义突变或大片段缺失。该基因突变除了能导致PKD，还能引起良性家族性婴儿癫痫（BFIE）、婴儿惊厥伴发作性手足舞蹈徐动症（ICCA）。c.dupC为PKD的热点突变。图：PRRT2蛋白模式图。显示突变位置及突变类型。LiHF等研究了中国汉族人群81名PKD患者，包括14个家系中的44名患者及37名散发性患者。在所有家族性患者、11%散发性患者及2位无症状家系成员中发现PRRT2突变。研究发现，与未检出突变的患者相比，携带突变的患者起病年龄明显低，发作时间亦较长。且携带突变患者临床表现均为舞蹈样动作及手足徐动，而未检出突变患者多为肌张力障碍，少数为舞蹈样动作及手足徐动。所有携带突变的患者均为双侧发作，而未检出突变患者仅42%为双侧发作。治疗方面，卡马西平为PKD首选药物。LiHF等研究中发现，对于携带PRRT2突变的PKD患者，小剂量卡马西平（50mg/d）可完全控制症状，而未检出突变的PKD患者则需较高剂量卡马西平（-mg/d），且症状一般不能完全控制。其他治疗药物有：拉莫三嗪，50-mgbid口服；奥卡西平，疗效与卡马西平相当，可按卡马西平剂量换算（-mg/d）。丙戊酸钠对PKD治疗无效。写在最后就本例而言，最有意思的是无论诊断PKD还是癫痫（局灶运动性发作），首选药物都是卡马西平，只是对PKD患者，小剂量卡马西平就能有戏剧性效果！她只有16岁，家庭条件一般，所以拒绝了3元一套的基因检测，甚至拒绝肝肾功复查。如果给她诊断为癫痫，对她和她的家庭都会是一个很大的精神负担，毕竟她还是要找对象的！每次随访小女孩都会问是癫痫吗，每次都回答“不是”，并且告诉她这个病随着年龄的增长，有的会自愈。声明：有些资料和图片来源于网络，文献略，仅为了学习所用，无任何商业目的，谢谢。
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