编者按
北大糖尿病论坛（PUDF）的主题为“糖尿病精准诊治”。为了精准诊治糖尿病，除典型糖尿病外，我们也不能忽视了对非典型糖尿病的识别以及相应的治疗。知名内分泌专家，中华医学会糖尿病学分会常委兼副秘书长，糖尿病营养学组组长，美国糖尿病学会专业委员会会员，医院的肖新华教授以“非典型糖尿病的临床识别与治疗”为题，在本届论坛上发表了精彩演讲。通过三个病例，肖教授为我们深入浅出地介绍了在典型糖尿病病人之外，要考虑到的一些特殊的情况。医学论坛网小编现整理如下，以飨读者。
1病例一金典的MODY的诊断标准有三个（需满足三项）：（1）家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。（2）家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。（3）糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。
肖教授介绍的第一个病例，就是易被忽视的“非金典”的MODY。病人的糖尿病不是孟德尔的显性遗传，而是父母亲两边都有糖尿病。
患者性别男，至医院就诊时，年龄10岁，起病年龄8岁。出生时体重4.4kg。起病的症状为夜尿增多，出现明显三多一少的症状。被诊断为1型糖尿病，既往治疗方案为预混INS0.57IU/kg/d。注射治疗持续两年，为寻求口服用药方案遂至医院就诊，入院检查结果：FBG16.6mmol/L,HbA1c12.5%，F-C-P0.88ng/ml,2hC-P2.15ng/ml，GAD,ICA,IAA:(-)。
病例一分析：
直系三代亲属均有糖尿病，考虑2型糖尿病或者特殊类型糖尿病可能。对患者进行MODY1筛查后，确诊为MODY1型。因此，调整用药方案为：停用胰岛素，转用磺脲类药物（对MODY1敏感）：亚莫利（1mg，qd）加二甲双胍（0.25g，tid）。
患者调整用药后，糖化血红蛋白由8.6%降至6.2%，血糖控制平稳。该患者母亲进一步筛查为MODY1患者，患者母亲既往多年胰岛素用药史，也由此相应地调整了用药方案，病情好转。家系其他成员糖尿病为2型糖尿病。仅先证者及患者母亲为MODY1。所以，该家庭是MODY1+T2DM的混合家系。对于此类病例，切记不可因其似乎不是那么金典的MODY，就放弃它是一个特殊类型的糖尿病。
2病例二患者男，53岁，糖尿病病程12年，体形中等，巩膜轻度*染。年12月查FBG为7.5mmol/L，自行要求胰岛素治疗，给予基础胰岛素10u，qd，皮下注射。年，该患者自行停用胰岛素，未监测血糖。至年间，查FBG＞10mmol/L，给予人胰岛素30R（具体剂量不详），一天两次降糖治疗，指测FBG8mmol/L左右，餐后2小时血糖12mmol/L左右。患者自述近来精力及体力明显下降。
患者于年11月于我院（医院）就诊，检查：FBG15.3mmol/L，HBA1C7.4%，GA24.8%。血常规：WBC9.09×/L，HGBg/L。肝肾功能：TBil32.7umol/L（高），DBil10.2umol/L（高），ALT62U/L（高），AST39U/L，GGT61U/L（高），Cr69umol/L。血脂：TC4.50mmol/L，TG2.26mmol/L，HDL-C0.86mmol/L，LDL-C2.87mmolL。
我科门诊：C肽：空腹0.9ng/ml、餐后2h为4.21ng/ml。
病例二分析：
患者C肽水平未有显著降低，初步考虑2型糖尿病。遂调整降糖方案为：格华止0.5gtid+格列美脲2mgqd。按该方案用药后3个月，检查结果为：血常规：WBC6.82×10S9/L，RBC4.85×10S12/L，HGBg/L，PLT90×10S9/L。三全：TBil44.6μmol/L（高），DBil12.1μmol/L（高），ALT73U/L（高），AST49U/L，GGT48U/L（高）。FBG:8-10mmol/L，HbA1c6.6%，GA22.6%。
患者平时情况：每餐主食2两，每天肉类3两，近半年每天走路运动6公里。自发病以来体重减轻10Kg，偶有视物模糊，无手足麻木感，无心慌、多汗，无腹泻与便秘交替，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无间歇性跛行，夜尿0-1次/天，大便1-2次/天，否认大便颜色变浅。
经进一步仔细询问既往史，患者称10年前因“*疸”诊断为胆管结石，行取石，食用蚕豆溶血病史，曾查葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）活性降低，诊断为蚕豆病、高脂血症2年，未治疗。其家族史为父亲患糖尿病，母亲结肠癌去世，女儿曾查G6PD酶活性降低（具体不详）。
因蚕豆病为血液科疾病，于是同血液科会诊。血液科因其胆红素升高，考虑可能与G6PD缺乏有关。遂对其进行了蚕豆病方面的进一步检查：
G6PD：0.8（低）（1.1-1.65）。复查全血细胞分析:WBC7.99×/L，RBC，4.88×/L,HGBg/L，PLT×/L。RET%2.64%（高）（0.8-2.0）。血涂片：红细胞形态大致正常，中性分叶核粒细胞可见多分叶现象，血小板轻度减少。
该患者明确诊断为蚕豆病后，考虑患者并未食用蚕豆，为何会出现网织红细胞升高的溶血现象？查阅相关文献，发现格列美脲具诱发蚕豆病的风险。查阅格列美脲的用药说明书，写有“G6PD缺乏症的患者使用磺脲类药物治疗可能导致溶血性贫血。由于格列美脲属于磺脲类药物，因此有G6PD缺乏症的患者应当注意，且应当考虑非磺脲类药物替代。”由此，用药方案中使用西格列汀代替格列美脲。停用格列美脲后，患者总胆红素和直接胆红素均明显降低。
该患者的非典型在于，是2型糖尿病的基础上合并了G6PD缺乏（蚕豆病）。那么什么是蚕豆病以及与2型糖尿病又有着什么关系呢？
蚕豆病是一种葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD）缺乏所导致的疾病，表现为在遗传性G6PD缺陷的情况下，食用新鲜蚕豆后突然发生的急性血管内溶血（血红蛋白尿、*疸、贫血等）。该病为X连锁不全显性遗传，G6PD基因位于X染色体上，因此男女之比为7:1。全世界约4亿人罹患此病，世界各地发病率不同。但发病率不低，不是罕见病，因此值得临床上加以注意。
蚕豆病的发病机制是由于在红细胞葡萄糖代谢中，90-95%经糖酵解途径提供ATP，5-10%进入磷酸戊糖途径，该过程对保护红细胞膜的稳定性非常重要，保证提供还原剂。G6PD活性降低会导致还原剂降低，巯基的稳定性也会下降，促使膜的溶解。
蚕豆病常见诱因除蚕豆（红葡萄酒、豆科植物、蓝莓等食物也会引起蚕豆病）以外，还包括很多能够引起G6PD缺乏症患者溶血的药品，如氨苯砜、呋喃妥因、呋喃西林等等。如该病例中的格列美脲。因此，临床上遇到特殊的2型糖尿病，视野要开阔，要多想一想为什么。
蚕豆病本身与糖尿病是有密切关系的。蚕豆病患者的糖尿病发生率高，合并蚕豆病的糖尿病患者并发症程度重，蚕豆病患者HbA1c测定受到影响，糖尿病高血糖、酮症及糖尿病治疗药物诱发蚕豆病。
至此，肖教授总结，G6PD缺乏与糖尿病关系密切。临床上需慎用HbA1c来评价其糖代谢状态。G6PD缺乏症患者可被多种含氧化剂的药物、食物诱发，其中磺脲类药物是糖尿病患者治疗的常用药物，合并G6PD缺乏（蚕豆病）的患者应避免使用。G6PD缺乏患者，应慎重选择降糖药物种类，并根据G6PD活性下降的程度监测胆红素、血红蛋白变化，避免急性溶血事件的发生。
3病例三患者女性，17岁，黑棘皮征13年（4岁开始出现），4岁前生长发育正常，4岁后身高落后于同龄儿。目前身高为cm（＜-2SD），无神经系统、骨骼系统异常。15岁初潮，月经规律。父母非近亲结婚，无身材矮小家族史。无胰岛素抵抗(HOMA-IR=3.0)，无糖尿病、库欣综合征、高雄激素。
黑棘皮症在有胰岛素抵抗的糖尿病患者中非常常见，因胰岛素抵抗导致黑棘皮征比例要高于高雄激素血症。但该名患者无胰岛素抵抗（HOMA-IR=3.0）、无糖尿病、库欣综合征以及高雄激素。最终，通过进一步基因检测，确定该名患者的黑棘皮征是由成纤维细胞受体的机会性基因突变引起的。
关于这种疾病，目前有报道的共计7个家系27例（包括本例），患病风险无性别差异，临床通常表现为身高偏低、存在黑棘皮征，无肥胖或糖尿病。19例存在软骨发育不良合并AN，8例仅有AN。本例为第2例denovo突变。虽然，这种病例非常罕见，但也希望借此引起大家在临床上的重视。
肖新华教授简介
医学博士、主任医师、教授、博士后研究生导师。医院学会糖尿病学专业委员会主任委员。中华医学会糖尿病学分会常委兼副秘书长，糖尿病营养学组组长，中国老年保健协会糖尿病专业委员会主任委员，中华中医药学会糖尿病分会常委。参与多部学术专著的编写，为《糖尿病现代治疗学》副主编，以第一或通讯作者发表论文及综述余篇，其中发表在PNAS、DiabetesCare和Metabolism等在内的SCI文章70余篇。主持申请多项国家级科研课题。担任DiabetesMetabolismResearchandreviewer、ChineseMedicalJournal英文版编委以及《中华糖尿病杂志》、《中国比较医学杂志》、《内科急危重杂志》和《国际糖尿病》等国内外多个医学杂志的编委。同时任国家科技奖评审专家，国家自然基金评审专家，北京市科学技术奖励评审专家。长期致力于糖尿病基础研究和临床诊治研究，主要研究方向是糖尿病的发病机制及早期防治，特殊糖代谢异常的分子遗传学研究。承担课题有“”项目分课题、国家自然基金、北京市自然基金、“十一五”国家科技支撑计划项目、国家中医药管理局专项基金及人事部留学人员择优资助项目等20余项，科研经费达千万元。
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