重症炎症反应的“武器”——血液净化治疗
年1月7日，1例主诉为"间断腹泻、呕吐6天，发热伴呼吸急促半天"的患医院重症医学科，诊断为儿童危重型新型冠状病*肺炎（NCP），本例为中国首例危重型NCP患儿，以消化道症状起病，早期呼吸道症状不明显，快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克并伴有急性肾衰竭，治疗过程中通过血液净化治疗稳定患儿的血流动力学参数，有效清除体内多余溶质，保持水电解质平衡与酸碱平衡，并有效的清除炎症细胞因子，下调脓*症早期所合并的系统性炎症反应综合征，改善器官的功能，由此可见，体外连续血液净化技术可尽早应用到危重型NCP患儿的救治中。血液净化治疗在日常生活中也称透析。它的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，从而达到治疗疾病的目的。血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，而连续性肾脏替代治疗、人工肝治疗等技术是由以上多种技术结合的治疗方式。既往连续性肾脏替代治疗(CRRT)在SARS、MERS等及其他脓*血症的抢救治疗中曾发挥重要作用，提示CRRT在抢救新冠状病*病（COVID-19）重症感染患者中亦有可能发挥十分重要的作用。国家卫健委NCP诊疗方案（试行第7版）指出：血液净化治疗能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重症、危重型患者细胞因子风暴早中期的治疗。专家共识认为：早期积极启动以清除细胞因子为目的血液净化疗法(如血浆置换、免疫吸附或CRRT等)对部分重症患者的抢救可能具有十分重要的意义，值得在临床实践中进行探索。
一、血液透析血液透析（HD）常被称为“洗肾”，它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的过程。现常用于急性肾损伤、慢性肾衰竭及尿*症相关并发症、容量负荷过重导致的急性心力衰竭、严重的代谢性酸中*及电解质紊乱、药物或*物中*等。
二、血液滤过血液滤过(HF)是指在血液净化过程中不使用透析液，而是在血管通路中持续补充一定量的置换液，与血液充分混合，再以相同的速度进行超滤，以达到清除体内过多的水和*素的目的。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。除适用于血液透析的适应症外，还适用于高肾素型顽固性高血压、低血压或血液透析时循环不稳定者、多脏器功能衰竭者、透析时易发生失衡综合征者、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、昏迷、肝肾综合征等。
三、血液灌流血液灌流(HP)，是将患者血液从体内引到体外循环系统通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、*性物质以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。近年来随着新型灌流技术的进展主要用于抢救药物和*物中*，也可与血液透析合用以清除慢性肾功能衰竭维持性透析患者体内的大分子*素，对治疗肝性脑病、甲状腺危象、精神分裂症、银屑病（牛皮癣）等疾病也有一定疗效。
四、血浆置换血浆置换（PE）是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白置换液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子（如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、*素等），并调节免疫系统、恢复细胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。
近年来应用十分广泛：1.肾脏疾病：ANCA相关的急进性肾小球肾炎（包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性血管炎）、抗肾小球基底膜肾病、肾移植术后复发局灶节段性肾小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体性IgA肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮性肾炎等。
2.免疫性神经系统疾病：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、重症肌无力、LambertEaton肌无力综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、神经系统副肿瘤综合征、激素抵抗的急性播散性脑脊髓炎、桥本脑病、儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍、植烷酸贮积病、电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征、僵人综合征等。
3.风湿免疫性疾病：重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病*相关性结节性多动脉炎、嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎、重症过敏性紫癜、抗磷脂抗体综合征、白塞病等。
4.消化系统疾病:急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
5.血液系统疾病:血栓性微血管病、冷球蛋白血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、肝素诱导性血小板减少症、难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征等。
6.器官移植:器官移植前去除抗体（ABO血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应等。
7.自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、天疱疮、中*性表皮坏死松解症、硬皮病、特异性皮炎、特异性湿疹等。
8.代谢性疾病家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。
9.药物*物中*药物中*（与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地*药物中*等）、*蕈中*、动物*液（蛇*、蜘蛛*、蝎子*等）中*等。
10.其他:威尔逊病(肝豆状核变性）、干性年龄相关性*斑变性、特发性与扩张型心肌病、突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓*血症致多脏器功能衰竭等。
五、免疫吸附免疫吸附(IA)疗法是近15年发展而来的一种血液净化技术，是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合制成吸附剂（柱），选择性或特异地清除血液中的致病因子，从而达到净化血液，缓解病情的目的。免疫吸附疗法不同于一般非特异的血液灌流。免疫吸附疗法是在血浆置换的基础上发展起来的新技术，其优点是对血浆中致病因子清除的选择性更高，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。
近年来应用于：(一)肾或者其他器官移植及肾脏疾病：
1.器官移植：移植前使用免疫吸附治疗处于高敏免疫状态的患者，可迅速清除HLA抗体，使交叉配型转阴，减少了急性排斥反应的发生率。移植后，当移植物出现机能恶化，活检发现发生急性排斥反应时，使用强化免疫吸附并联用抗排斥药物，可使排斥反应逆转。
2.新月体型肾炎：免疫吸附可有效治疗肺出血一肾炎综合征、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、狼疮性肾炎等疾病，通过清除自身抗体和免疫复合物，患者的临床症状、肾脏功能均有明显改善。
3.脂蛋白肾病：通过体外循环，用免疫吸附柱清除血浆中存在的异常脂蛋白，可使肾功能恢复正常。
4.IgA肾病：采用分离纯化的肾炎致病物质IgA对动物进行免疫，从抗血清中分离纯化特异性多克隆抗体，经固定化后制备IgA肾病免疫吸附剂。特异地清除患者血液中的致病物质IgA和免疫复合物，达到治疗目的。
(二)血液病：
1.免疫性溶血性贫血疾病诊断一旦明确，应立即进行治疗，清除血液中的抗红细胞抗体。
2.血友病免疫吸附可清除抗凝血因子VIII或Ix的抗体，控制急性出血。
3.血小板减少性紫癜用于治疗传统药物或手术方法难以奏效的血小板减少性紫癜，清除抗血小板抗体。
4.伴有免疫复合物的过敏性紫癜免疫吸附可除去血中部分免疫复合物，缓解症状。
(三)神经系统疾病：
1.重症肌无力免疫吸附能有效清除患者血清中的抗乙酰胆碱受体抗体补体及免疫复合物等，快速改善患者的临床症状，特别是有严重的呼吸肌麻痹和吞咽障碍的重症患者。现在用免疫吸附治疗重症肌无力已积累了许多经验，通过用色氨酸、蛋白A或合成乙酰胆碱受体的方法可提高其作用的特异性。
2.格林一巴利综合征格林-巴利综合征患者存在抗周围神经组织的自身抗体，通过免疫吸附清除抗体，可使病情迅速恢复。
(四)风湿性疾病：
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等，尤其是激素治疗无效的患者。
六、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是通过体外循环血液净化技术连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式。连续性肾脏替代治疗主要是针对急性肾损伤（AKI）、慢性肾衰竭合并严重并发症、全身炎症反应综合征（如脓*血症或败血症性休克）及多器官功能障碍综合征（MODS）等危重疾病进行救治。与间断性血液透析相比，其血液循环更稳定，更加有利于肾功能的恢复，并可降低危重患者的病死率。
七、人工肝治疗人工肝脏是借助体外机械，化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病，开辟了重型肝炎肝衰竭治疗的新途径。
现我院肾内科已成熟开展各项血液净化治疗技术，疫情中派出“护肾小队”，负责为重症及危重症新冠肺炎等患者做血液净化，清除体内细胞因子风暴，拯救患者生命，最后，希望血液净化治疗能帮我们打赢这场战役！参考资料：
1.陈锋,刘智胜,张芙蓉,等.中国首例儿童危重型新型冠状病*肺炎[J/OL].中华儿科杂志,,58(-02-11).