JonWray,BVScDSAMCertVCMRCVS,
RCVS-recognisedSpecialistinSmallAnimalMedicine(InternalMedicine)
ConsultantSpecialistinSmallAnimalInternalMedicineandHeadofCardiology
DickWhiteReferrals,StationFarm,SixMileBottom,Cambridgeshire宠医客编译，如需转载请与宠医客联系
这只8岁的已绝育拉布拉多母犬体重28kg，因为4天以来肉眼可见*疸症状和食欲下降前来就诊。犬主说未见呕吐或腹泻。定期免疫，包括犬瘟热，传染性肝炎，细小病*，副流感和钩端螺旋体。患犬没有出国旅行史，之前没有疾病史，
体检发现患犬精神状态，体况评分正常，但巩膜、结膜、口腔黏膜、内耳廓和皮肤肉眼可见*疸。患犬水合状态良好，体检其他方面正常，包括正常直肠温度38.3℃。
1
血液学和尿检结果如下
2
血涂片检查
血涂片观察到部分血小板有凝集。
试回答以下问题
如何分析以上结果?
据此可得出什么鉴别诊断？
下一步应该继续做什么检查？有哪些注意事项？
标准答案及全面分析
如何分析以上结果？
01
血检发现轻度淋巴细胞减少。淋巴细胞减少常见于急性炎症，包括细菌和病*的急性感染以及内*素血症，这是内源性糖皮质激素所引起的应激白细胞象的部分表现，或是使用外源性糖皮质激素所致。较罕见于淋巴细胞过度消耗性或发育不良。
血清生化检查发现ALT，AST，ALKP和GGT（通俗来说这四项称为“肝酶”）以及总胆红素升高。
“肝酶”的评估
评估肝脏酶类升高时，应考虑不同肝酶分布的位置和它们产生/升高的机制，分析它们升高的幅度和清除速率。
ALT（丙氨酸氨基转移酶）大量存在于肝细胞细胞质，犬ALT半衰期为45-60小时。微量存在于骨骼肌细胞内。这被认为是肝细胞损伤的主要标志物。
AST（天门冬氨酸氨基转移酶）存在于肝细胞细胞质和线粒体，以及骨骼肌细胞内。犬AST半衰期约为12小时。这也是肝细胞和骨骼肌损伤的标志物，此前还认为AST（因半衰期短和线粒体分布）的显著升高提示更严重的肝细胞损伤。
ALKP（碱性磷酸酶）存在于肝细胞细胞膜，尤其是胆管上皮。ALKP升高多与胆汁淤积相关。犬ALKP半衰期为60小时。组织非特异性ALKP也由成骨细胞产生。糖皮质激素（外源性或内源性）可刺激肝细胞产生ALKP的同工酶C-ALKP。
GGT（γ-谷氨酰转移酶）也是细胞膜相关的肝酶，胆汁淤积的标记物。通常与ALKP并行升高，但通常增长幅度较小。对犬胆汁淤积的特异性较高，但敏感性很低。糖皮质激素或巴比妥类药物也可引起轻度升高。
从经验来说，许多临床医生认为高于3倍参考范围上限（URL）的肝酶结果才是显著升高。因临床上经常见到犬肝酶结果由于非特异性升高或是“反应性”或“继发性”肝病导致指标高于参考范围。这样情况常见于在肝脏解剖位置附近（例如急性肠炎）出现的病理变化（尤其是炎症），肝脏血氧过少或梗阻，系统性疾病，尤其是内分泌疾病。此外，在评估肝酶升高的显著性时，排除是否是外源性糖皮质激素（包括外用药）也很重要。
本病例中，肝酶的显著升高表明有肝细胞损伤（ALT约为11倍URL，AST约为3倍URL）和胆汁淤积（ALKP约为4倍URL，GGT约为4倍URL）。根据各酶类升高幅度，提示主要为肝细胞损伤。需要注意的是
肝酶升高的幅度不能用于判断发病原因，预后或肝细胞损伤后恢复的可能性/速率。
这些酶类不能提示肝脏的功能。
肝脏功能可通过刺激性实验更直观的检测（如胆汁酸刺激实验—见下文）和根据白蛋白、尿素、血糖（低血糖出现在疾病极晚期）和胆固醇降低间接推测，但后者敏感性较差（即这些变化可能仅在肝功衰竭的较晚时期才出现）。
动物有高胆红素血症。胆红素30μmol/l，临床可能可见黏膜和血浆*染，称为*疸（jaundice/icterus都是*疸的意思，这两个单词可互换使用，仅用于描述*染的异常颜色变化）。
胆红素是衰老红细胞中血红素的降解产物，在循环中与白蛋白结合。
通过在肝细胞内成为结合胆红素或经肾脏排泄从血浆中清除。
胆红素排泄的限速环节是胆红素从肝细胞释放到胆管，而后经肠道排放，这种转运依赖于消耗的能量。
表1、*疸的三种类型
肝前性*疸
红细胞破裂释放出大量的血红素蛋白，超过了肝脏清除胆红素的能力（肝细胞摄取胆红素或排放结合胆红素）
肝性*疸
功能正常的肝脏质量减少
胆红素与葡萄糖醛酸结合减少
肝后性*疸
胆道胆汁淤积引起的结合胆红素排泄减少。犬最常见的病因是胰腺炎导致的肝外胆道阻塞（EHBDO）
虽然可分别检测非结合胆红素（Bu）和结合胆红素（Bc）（理论上，肝后性*疸会引起Bc/Bu比例升高，而肝前性*疸则相反），但实际上两者的结果可能会有更多的重叠，尤其是胆红素亚组分会随着时间推移而聚积，所以这种检测在临床上不是诊断*疸病因的可靠方法。临床上，根据以下内容鉴别不同类型*疸：
同时分析红细胞压积观察是否有贫血，可能提示肝前性*疸。注意，如果同时出现溶血和血液粘稠，可能为肝前性高胆红素血症，但红细胞压积可能正常。相反，如果是并发肝脏疾病和出血或骨髓疾病，可能会同时出现贫血和高胆红素血症。
注意肝细胞损伤和胆汁淤积标志性酶类的相对变化幅度。
做诊断性影像学检查，尤其是超声检查，以诊断是否出现肝外胆道阻塞。
胆红素尿反映存在高胆红素血症。犬尿胆素原没有临床诊断意义。轻微血尿可能是与采样方法有关，但不能忽略病理性因素。膀胱穿刺一段时间后再接尿（自然排尿）重新做尿检有助于鉴别血尿的原因。
据此考虑什么鉴别诊断？
02
本病例临床病理学结果表明患犬同时有肝细胞损伤和胆汁淤积。无法推断肝功能水平，仅有肝功能不足紊乱引起的次级肝功标志物如血清白蛋白，尿素，血糖和胆固醇的变化。患犬还有*疸，水合良好和红细胞压积正常，可排除肝前性*疸。因而初步的鉴别诊断为：
肝性*疸
肝后性*疸
如果是后者，逻辑上会认为胆汁淤积标志物（胆红素，ALKP，GGT和胆固醇）的上升比例可能会远比肝细胞损伤标志物的要大。但在本病例中结果相反，不能完全排除肝后性*疸的可能，只是可能性较低。
世界小动物兽医协会（WSAVA）
肝脏疾病分类标准
WSAVA肝脏疾病分类标准将肝脏和胆管疾病做进一步细分（依据临床诊断，而不是单一的解剖或病因学进行分类）：
肝脏循环紊乱
胆道疾病
肝实质疾病
肿瘤
原发性肝脏循环紊乱不会导致*疸或肝转氨酶的显著升高（与年龄无关），因而本病例可先排除这个可能性。但需要注意的是，继发性获得性脉管疾病（获得性门脉短路）完全有可能会引发这些临床异常。其他3项肝脏疾病的鉴别诊断见表2，3和4。
表2、胆道疾病的鉴别诊断
胆囊病变
在兽医上无明显特征，推荐根据人医的“纤维多囊性”肝脏疾病进行分类
先天性多囊肝病
成年型多囊肝病
扩张型胆管囊肿（Caroli病）
胆总管囊肿
微小错构瘤
依据病变部位，可能会出现明显的占位性生理变化，胆管炎或如果并发肝脏纤维化，会有门脉高压。
胆道闭锁
胆汁淤积（胆汁流动减少或消失）
肝内胆汁淤积
多种肝实质疾病（见下文）影响局部肝内胆道，继发胆汁淤积
肝外胆汁淤积
胆道腔内阻塞
。胆结石梗阻
。黏液残渣梗阻
胆道壁/腔狭窄
。炎症
。肿瘤
胆总管末端腔外阻塞
。胰腺炎
。炎症和十二指肠大乳头处的十二指肠占位性病变
胆管炎（胆汁传导系统的炎症）
嗜中性粒细胞性胆管炎（通常与上行性细菌感染相关）
淋巴细胞性胆管炎
破坏性胆管炎（常与药物或病*感染相关）
肝吸虫引起的胆管炎
胆囊疾病
囊性黏液增生/黏液囊肿
细菌性胆囊炎
胆囊梗死
表3、肝实质疾病的鉴别诊断（根据WSAVA分类标准）
先天性和遗传性代谢性肝病
肝脏糖原蓄积
肝脏淀粉样
获得性代谢性肝病
肝脏淀粉样病变
?脂肪肝
急性，可逆性肝细胞损伤
混浊肿胀（水肿性退行性病变）
糖皮质激素引起的糖原蓄积
肝细胞脂肪变性（脂质沉积，脂肪变性）
注意上述病变的组织病理学表现很相似，可使用过碘酸希夫染色（PAS）检测糖原，油红O或苏丹黑染色检测脂肪
肝细胞死亡或坏死
该类根据组织病理学而不是病因学进行分类。可能是急性、潜在可逆性肝细胞损伤未治愈，损伤持续恶化的表现；或也可能因以下因素所致：
中*（尤其是*曲霉*素，鹅膏*蕈*素，蓝藻，苏铁，木糖醇，重金属，烃）
药物（尤其是胺碘酮，咪唑硫嘌呤，唑类抗真菌药，卡洛芬，地西泮，洛莫司汀，甲硫咪唑，对乙酰氨基酚，苯巴比妥，磺胺类药物）
缺氧，肝叶扭转，缺血，血栓，淤血
?胰腺炎并发
与急性肝细胞死亡和坏死的最常见传染病
。犬腺病*I型（犬传染性肝炎）
。犬疱疹病*
。弓形虫
。梭状杆菌
急慢性肝炎（可能有/可能没有并发的肝脏纤维化±肝硬化）
非肉芽肿性感染所致的急慢性肝炎?
钩端螺旋体
犬腺病*I型
嗜酸性细胞肝炎
梭状杆菌
弓形虫
犬肝簇虫*
犬埃里希体*
立克次氏体*
婴儿利什曼原虫*
犬巴贝斯虫，吉氏巴贝斯虫*
肉芽肿性急慢性肝炎
汉氏巴通体和克氏巴通体
分支杆菌属
真菌性肝炎尤其是组织胞浆菌*，粗球孢子菌*，皮炎芽生菌*
多房棘球绦虫
原壁菌属
铜蓄积性肝炎
贝灵顿梗
西高地白梗
斯凯梗
杜宾犬
大麦町犬
拉布拉多犬
免疫介导性肝炎
杜宾犬？
特发性肝炎
可见于任一品种，尤其以下
。可卡犬
。英国史宾格犬
。西高地白梗
。拉布拉多犬
。德国牧羊犬
α1抗胰蛋白酶缺乏性肝病？
可卡犬
小叶解离性肝炎
药物和中*（见上文）
嗜酸性粒细胞性肝炎
肝脓肿和局部肉芽肿
大多数病例常为自发性，细菌性或是诊断不出任何潜在致病原因
*本文作者为英国专家，星号标记意思是并非当下英国的流行病（但应注意，因很多原因，无法确定特定疾病的流行情况）
表4、肝脏肿瘤的鉴别诊断
肝脏肿瘤的描述
根据肿瘤性质
原发性肝脏肿瘤
继发性（转移性）肝脏肿瘤
根据肿瘤的分布
团块状（单病灶，体积大，单个肝叶）
结节性
弥散性
根据组织/细胞来源
肝细胞性
胆管细胞性
血管性/间质细胞性
类癌性
造血系统性
原发性肝脏肿瘤的常见类型
肝细胞肿瘤
良性结节性增生
肝细胞腺瘤
肝细胞癌
胆管细胞肿瘤
胆管腺瘤
胆管癌
血管/间质细胞肿瘤
血管肉瘤
纤维肉瘤
平滑肌瘤
平滑肌肉瘤
骨肉瘤
横纹肌肉瘤
肝类癌和肝母细胞瘤
造血系统肿瘤
淋巴瘤
恶性组织细胞增生
肥大细胞瘤
浆细胞瘤
肝酶检测缺乏诊断特异性
如前文所述，尽管肝细胞和胆汁淤积标记物是肝脏病理变化的敏感性检测指标，但无法对特定疾病给出特异性诊断，且鉴别诊断范围较大。因而在判断肝酶结果异常时，一定要保持开放的头脑，认识到病因的范围可能很广。
下一步该做什么检查？有哪些注意事项？
03
考虑做进一步检查之前，应牢记
肝细胞有着惊人的能力能从局限性损伤中修复。在很多病例中，没有进一步检查或明确诊断或支持治疗，急性肝细胞性疾病很可能已经自愈。是否进一步检查应基于：
。临床症状的严重程度。
。临床症状/异常表现持续存在。
。诊断性检查会得到对治疗有用的信息。
。连续复查肝细胞和胆汁淤积标记物是一种为临床决断提供信息的合理方法，通过试图回答“病情持续/恶化还是改善？”以得到确诊。但需要牢记的是，在突发性肝衰竭和功能性肝脏体积迅速减少的情况下，肝酶指标会降低。这代表没有功能性肝组织在释放肝酶，并不是病情改善。
这些临床表现的鉴别诊断很多，做进一步检查可能会较贵，加上仅有少数几项鉴别诊断能有特定治疗方法，所以有的病例中谨慎复查或做经验性/支持性治疗都是合理的。
一些更多检查的方法，尤其涉及到肝脏活检的，必须谨慎进行，因为：
。客户不太可能允许重做活检，这也是不合理的操作。因此在采样之前，临床医生应慎重考虑通过采集样本需要回答什么样的“临床问题”。
。活检风险概率较低但后果可能严重，最严重可危及生命。
肝酶的复查频率与其半衰期相匹配
肝酶的复查频率应与其相应的半衰期和临床状态相符。对于病情稳定的动物，一周大于1次或2次的肝酶复查对诊断毫无帮助，还增加费用，以及将动物过度暴露在兽医的介入检查中。
进一步检查有以下方面。
1
实验室检查
评估肝脏功能
。肝功能异常对鉴别诊断的筛查没有太大帮助，而更有可能提示疾病的弥散程度更高
。可能有助于
-预测病情
-治疗和围手术期计划
。检测胆汁酸是评估肝功能的最常见方法，但应牢记，胆汁酸经胆道排泄，因而引起胆汁淤积的疾病都会使得胆汁酸水平自动升高。
评估凝血功能
。在出现胆汁淤积时，活化的维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶因子（凝血因子）II,VII,IX,X可能会减少。因维生素K依赖脂肪吸收，其本身也需要胆汁酸和胆固醇来形成微粒。此外绝大多数凝血因子（除了血管性血友病因子）都由肝脏合成，肝功能衰竭可导致这些凝血因子的不足，进而引起凝血障碍。
。结果异常对鉴别诊断的筛查没有太大帮助，而更有可能提示疾病的弥散程度更高。
。然而，在做肝脏活检前，建议做血小板计数和凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间（APTT）检查。
与肝炎相关的系统性感染性疾病的特异性检查。在英国最常见的有：
。钩端螺旋体的血清学检查。大多数病例中疫苗免疫可能只针对犬型钩端螺旋体和*疸出血型钩端螺旋体血清型有效，且免疫保护的持续时长差异性大。
-显微凝集试验（MAT）检测IgM和IgG，抗体滴度1:或上升4倍为确诊依据。但如果动物接种的为钩端螺旋体四价疫苗，可能会出现疫苗血清型的交叉反应，及秋令热型钩端螺旋体和布拉迪斯拉发型钩端螺旋体引起的MAT不成比例的增高。
-可做PCR检测，但不能快速区分不同血清型。
-这两种方法的缺点是亚临床表现的携带者可传播病原，PCR可能可检测出非致病性血清型钩端螺旋体。
。可选择血清学或PCR检测巴尔通氏体
。刚地弓形虫血清学检测
。未接种疫苗的动物做犬腺病*I型的血清学检测
2
诊断影像学
影像学检查可发现肝脏增大或肝脏变小，肝脏边缘变形或是肝脏肿物导致其尾侧器官移位，对于肝胆系统疾病的诊断相对无敏感性。
断层影像技术如计算机断层成像（CT）可提供较好的解剖细节。CT已成为血管性肝脏疾病确定解剖结构的诊断影像学方法，还可用于严重肥胖患犬的腹部检查。但因其成本较高，实用性较低和需要全身麻醉，使用非常局限。
系统性超声检查评估肝胆系统
诊断性超声检查已用于大多数肝胆系统疾病的诊断，结合良好的解剖细节，主观评估肝脏组织变化，评估胆道系统和局部肝外器官，经济安全，无需全身麻醉。还可在超声引导下做肝胆系统采样。系统性的肝胆系统评估应包括
评估肝脏大小
评估肝脏的解剖相关性
评估肝脏实质回声，肝脏结构均质性和是否出现局部病变
评估胆囊，胆总管（肝内和肝外）和肝内胆管
血管的改变
是否有腹腔游离液体或气体
肝胆系统的直接采样
多种方法可用于采集肝胆系统的诊断性样本，但关键的是要根据鉴别诊断和预期检测方法来制定采样计划。不同样本的诊断用途对比见表5，在肝胆系统采样前一定要先做考虑。
表5、不同肝脏样本的诊断用途
诊断用途
采样方法
说明
肝实质或结节病变的细胞学检查
细针抽吸
对于肝实质疾病，细针抽吸和组织学检查的诊断一致性一般。细胞学对于炎性肝脏疾病的诊断敏感性较差，还可能会导致诊断结果偏向于包括脂肪肝在内的空泡样肝病。混合型肝脏疾病会出现一些空泡样变性，在FNA很常见。临床医生应注意这类疾病的错误分类。
对于局灶性肝脏病变，细胞学对肿瘤有较好的特异性和阳性预测值，但敏感性较差，仅为52%。
肝脏组织病理学检查
肝脏组织用福尔马林固定，采样经：
开腹术手术楔形活检
腹腔镜活检
组织芯活检，使用装有弹簧的活检针（如Tru-Cut活检针），Menghini活检针或其他，可结合超声引导或不结合
见下文讨论部分
对于穿刺活检，WSAVA肝病标准推荐使用14G针头，体型较小的动物使用16G
肝脏组织微生物检查（用于细菌，真菌或分支杆菌培养）
肝脏组织采样如上所述，但不固定组织
将组织块立即送到实验室（组织放在无菌容器中，用生理盐水浸润纱布，保持组织湿润）。不建议用组织细菌拭子培养
肝脏铜含量检查
肝脏组织采样经：
开腹术手术楔形活检
?腹腔镜活检
组织芯活检
经特殊染色（红氨酸或罗丹宁）半定量法评估铜蓄积量，铜的分布情况也可通过体积相对较小的活检样本的组织学检查评估。但要对铜含量进行定量分析需要较大的活检样本（手术或腹腔镜采集）
胆汁细胞学检查
抽吸胆汁：
在开腹术时
腹腔镜检查时
超声引导下胆囊穿刺
胆汁微生物检查（用于细菌，真菌或分支杆菌培养）
抽吸胆汁：
在开腹术时
腹腔镜检查时
超声引导下胆囊穿刺
肝脏活检的三种主要方法各有利弊（组织芯活检，腹腔镜和手术），总结详见表6。笔者认为目前腹腔镜活检可能是安全性，诊断信息和准确采样量，可大体评估肝外结构和主人接受度等多个方面的最佳方法。
确保活检采样的安全
不管采用何种采样方法，在采样之前评估凝血状态和制定应急计划以应对采样几小时后出现的出血都是十分重要的。总体看来，犬在超声引导下组织芯肝脏活检的轻微并发症的发病率为18.5%，严重并发症（主要是危及生命的大出血）为4.2%。所有病例采样前必须要考虑其风险/收益比，就风险因素与主人做好沟通，以及制定应急计划。
表6、不同肝脏活检方法的比较
方法
优点
缺点
报道的门管区/样本数量
与最终确诊结果的一致性
组织芯活检
侵入性最小/客户抵触较少
较便宜
在超声引导下可采集各种深度的样本
还可采集胆汁做细胞学和病原培养
可针对肝实质内目标结节样病变采样
适用度广
病患恢复时间快
17%病例诊断不充分
?研究中，门管区数量和最终诊断的一致性较低
通常样本量不够做铜含量的定量分析
发症风险，尤其是未察觉的出血比其他方法都要高
侵入性最小常导致临床医生低估其风险
2.9
48-67%
内窥镜活检
侵入性最小/客户抵触较少
可大体观察肝脏和肝外结构
少数活检不充分的情况下，可采集体积相对较大的样本
采集的样本足够做组织病理学检查，细菌培养和铜定量分析
还可采集胆汁做细胞学和病原培养
有的情况下可通过挤压样本边缘进行止血
可在采样时和采样后立即观察是否有出血
如果需要手术止血，可尽快转至开腹术，耽误时间少
病患恢复时间快
相对较贵
适用度较低，需要一定的操作技术
仅能采集肝叶的外周区域-可能会漏掉深部的实质内病变，外周组织的纤维化也不能反映肝脏的整体情况
8-13
60-86%
手术楔形活检
可大体观察肝脏和肝外结构
可采集大体积的活检样本
还可采集胆汁做细胞学和病原培养
有的情况下可通过挤压样本边缘进行止血
可在采样时和采样后立即观察是否有出血，可及时进行手术止血
采集的样本足够做组织病理学检查，细菌培养和铜定量分析
侵入性/客户抵触
病患恢复时间较长
昂贵
20-30
无报道
病例实际诊断结果
PT和APTT在正常参考范围内。
cPLI，淀粉酶和脂肪酶在正常参考范围内。
餐前和餐后胆汁酸分别为2.9μmol/l（0-10）和36μmol/l（0-15），餐后胆汁酸轻度升高，处于判读的“灰色地带”。
初期和治疗3周后的钩端螺旋体MAT1:。
巴通体属PCR检测为阴性。
腹部超声（图2）结果：
。肝脏：体积较正常小，肝实质中度低回声，尾侧缘形状不规则。内部质地和回声强度不均（轻度）。未见肝脏肿物。胆囊：未见明显异常，未见胆囊管和胆总管。
。脾脏：未见明显异常
。肾脏和泌尿道膀胱：未见明显异常
。腹腔内淋巴结：未见明显异常
。肾上腺：在正常范围内
。胰腺：未见明显异常
图2、超声影像
等待传染病实验室检测结果期间，支持治疗使用熊去氧胆酸，10mg/kg，口服，1次/日，和按体重给予s腺苷甲硫氨酸/水飞蓟宾/维生素E复合保健品。用药6天后复查肝酶，治疗期间患犬精神良好，尽管进食量较少，但每日仍有进食，表明病情有所改善。
内窥镜肝脏活检和胆囊穿刺，穿刺物做细胞学和病原培养。活检样本外送做组织病理学检查，包括铜染色，铜定量分析和细菌培养。
内窥镜检查（图3）发现肝脏轻度变小，部分肝叶边缘轻微发白，形状不规则，肝叶整体轮廓清晰，病变轻微。胆囊经肝脏抽吸采样。在内窥镜检查期间，未见明显出血或胆汁渗出。初期恢复平稳。
图3、内窥镜图片：肝脏大体外观，活检采样，胆囊穿刺
术后8小时内，每小时监测脉搏速率和质量，黏膜颜色和呼吸速率。术后4小时测PCV和总蛋白。术后8小时内，患犬心率维持在96-次/分钟，外周脉搏质量良好。内窥镜术后4小时（图4）发现脐周皮下出血（Cullensign卡伦征），提示腹腔内出血，此时的PCV为45%，白蛋白为60g/l。腹部FAST（“创伤重点超声评估”）超声检查仅在膀胱结肠（盆腔）和肝脾周围发现少量液体，10小时后复查也无明显变化。犬心血管指征仍维持稳定，后续24小时内以逐渐延长间隔的方式持续监护心血管指标，未见病情恶化。怀疑为少量、非渐进性的活检后出血。
图4内窥镜活检后出现的卡伦征
胆汁细胞学检查和病原培养正常/阴性。肝脏组织病理学报告如下：
显微镜镜检描述
肝脏（4块组织样）。样本来源于肝脏多个部分。这些肝脏样本都有中度凸起的包囊，轻度至中度的纤维组织增生和炎症使得组织增大。样本的门管区多有纤维结缔组织增生，门管区增大，胆道有轻度增生。这些纤维化和胆道增生的区域使得正常的肝叶门管区-中央小叶结构出现变形。常见纤维化的区域延伸至肝实质内，包围成簇的肝细胞。这些纤维化区域常含有少量至中度的嗜中性性粒细胞，小淋巴细胞和很多浆细胞。门管区周围至中央区域常可见巨噬细胞吞噬中等密度的成簇金色着染颗粒。巨噬细胞和炎性细胞聚集使得门管区界面不清。沿着门管区界面，偶见肝脏细胞分离，坏死肝细胞单个散在分布。样本中常见到轻度炎症，考虑为反应性肝炎。但门管区界面被纤维化组织和炎症破坏，正常门管区结构破坏以及炎性细胞导致门管区界面模糊等病理学表现更多的提示为界面性肝炎。
组织学诊断结果
中度肝脏界面性，嗜中性粒细胞-淋巴细胞性和组织细胞性，慢性，多病灶性，伴肝脏中度纤维化。
附加检查
病理切片进行铜染色。常见肝细胞聚集（每高倍视野下20-40%肝细胞聚集，常在门管区周围），肝细胞细胞质内含有轻度至偶见中度的阳性着染颗粒（黑色颗粒）。该结果表明过量铜蓄积。此外，含有铜颗粒的肝细胞常见于门管区周围，提示可能为继发性肝细胞铜蓄积。
特殊检查
肝铜定量分析为μg/g干重。
本病例确诊为界面性肝炎伴中度铜蓄积。尽管病理学发现铜蓄积主要分布在门管区周围，更符合继发性铜蓄积的表现（原发性铜蓄积性肝炎，铜蓄积主要出现在肝小叶中央区/肝小叶3区），但仍然不能确定是原发性还是继发性铜蓄积。
治疗和转归
在等待钩端螺旋体血清学检查，巴通体PCR检查，胆汁和肝脏细菌培养等结果期间，使用阿莫西林克拉维酸，20mg/kg，口服，2次/日和多西环素，10mg/kg，口服，1次/日。用药七日，检查结果获得后即停药。期间继续给予熊去氧胆酸和s腺苷甲硫氨酸/水飞蓟宾/维生素E复合保肝药，之后也继续服用。内窥镜活检后犬恢复良好，但仍有食欲减退和可见*疸。
收到活检病理结果后，使用D-青霉胺，剂量约为13mg/kg，口服，12小时/次和泼尼松龙0.5mg/kg，口服，24小时/次，连用4周，之后D-青霉胺剂量不变继续用药，泼尼松龙减为0.5mg/kg，口服，48小时/次。用药几日后食欲持续改善，*疸消退。在此期间，患犬饲喂低铜高锌日粮（皇家犬肝脏处方粮），犬对处方粮接受度高，之后持续饲喂。
之后连续监测患犬生化指标，初始为每2周测一次，结果显示胆红素，ALT和ALKP降低（见表7）
治疗进程
初始
2周
4周
10周
6个月
13个月
参考范围
ALT
60
47
59
13-88
ALKP
14-
总胆红素
19
5
11
3
3
0-16
ALT和胆红素逐渐降低恢复到正常值，*疸消退。ALKP在治疗初期有所下降，但之后出现轻度升高，这是因为使用类固醇后引起同工酶生成增加所致。
原计划在治疗12个月后做超声引导下组织芯活检复查肝铜含量，但因主人经济有限，未做活检复查。但基于患犬临床症状持续改善，且生化ALT结果正常，停用D-青霉胺，继续使用硫酸锌，剂量为1mg/kg锌含量，口服，24小时/次治疗。诊断22个月后，动物无异常临床表现。
讨论
临床常能做出犬慢性肝炎的诊断，但与人医相比致病因素定义不清，人医上定义明确的慢性肝炎主要病因有病*性，代谢性和酒精中*综合症。已知的好发品种有杜宾犬、贝灵顿梗、西高地白梗和斯凯梗，多数大麦町、可卡犬和拉布拉多犬还伴有异常的铜蓄积现象。可卡犬肝炎的致病因素不清楚，而杜宾犬推测可能为铜蓄积性和免疫介导性因素（后者可能是其他品种的主要致病因素）。铜蓄积性肝炎已在欧洲和美国的拉布拉多犬上都有报道，但与本病例不同的是，这些病例铜蓄积的位置都倾向在肝小叶中央区（3区），且铜蓄积可能会出现在门静脉周围，这是肝衰竭所致的病变，而非病因。
铜蓄积性慢性肝炎的治疗（不管是铜蓄积是病因还是结果）包括以下不同治疗目的：缓解炎症和纤维化，减少铜蓄积和支持治疗/改善肝细胞功能障碍所致的恶性临床症状。
糖皮质激素治疗推荐使用泼尼松龙，因其同时具有抗炎和抗纤维化的作用。有的兽医还会加上免疫调节药物如咪唑硫嘌呤，环孢菌素或苯丁酸氮芥，但目前尚没有数据支持免疫调节药物在这类肝炎中的使用。同样的是，常推荐加上抗肝脏纤维化的药物如秋水仙碱，但也没有临床控制试验支持其使用，且因秋水仙碱还有包括骨髓*性在内的多种副作用，应慎用。
在连续肝脏活检中发现，D-青霉胺作为铜螯合剂与低铜处方粮一起使用可成功降低肝铜浓度。还可能会使用锌补充剂，临床治疗中，常在给予青霉胺6-12周后使用锌制剂来替代。
熊去氧胆酸是亲水性胆汁酸，有促进胆汁分泌，抗炎和免疫调节的功效，可能还有抗肝脏纤维化和抗氧化的作用。但缺乏犬的临床研究，也少有病例报道。熊去氧胆酸和其他的抗氧化药物对人的胆汁性肝硬变有积极作用，有研究发现其对犬肝脏疾病也表现出同样的支持性疗效。在犬猫各种肝病中，S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）可提高肝脏谷胱甘肽水平/减少谷胱甘肽耗损。这一保健品通常与维生素E和水飞蓟宾一起联合使用。水飞蓟宾是水飞蓟的活性成分，因其抗氧化功效常被推荐用于肝病，但其用于犬肝病治疗的依据不如SAME有力。
拉布拉多犬慢性肝炎的预后差异很大，有少数研究评估大量的处于相似肝病阶段的患犬。在一项对24只拉布拉多肝炎患犬（有主人的动物）的研究发现，确诊时的中位年龄为9.3岁（范围3.9-14岁），中位存活时间为天。但存活时间的范围很广从1天至天，病患如果伴有凝血酶原时间延长或血小板减少，其存活时间2个月。
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