ACS患者血小板减少的原因？
相应的治疗策略？
血小板减少和临床预后的关系？
应用抗血小板或抗凝治疗的血小板计数临界点？
病例提供者：陈铀新疆医院
患者，老年男性。主诉：间断胸痛、胸闷11年，加重3天。
现病史
患者于入院前11年无明显诱因下出现心前区胀痛，伴双上肢乏力，有头晕，无恶心、呕吐，疼痛持续30分钟不缓解，医院，诊断为急性心肌梗死，予以PCI术治疗，植入支架1枚，出院后规律服用冠心病二级预防药物。
年，患者无明显诱因下再次出现胸痛不适，位于心前区，伴有双上肢乏力，感头晕，无恶心、呕吐，疼痛持续15分钟左右，含服速效救心丸后缓解。医院，再次行PCI术治疗，并植入2枚支架。
出院后长期服用氯吡格雷75mgqd，阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqn，倍他乐克缓释片23.75mgqd，厄贝沙坦mgqd。
年01月22日，患者无明显诱因出现心前区疼痛，感头晕，双上肢乏力，否认恶心、呕吐，含服速效救心丸后好转，疼痛持续约30分钟。年01月25日，患者再次出现胸痛不适，持续分钟以上，有恶心，呕吐两次，均为胃内容物，含服速效救心丸后好转不明显。
既往史
高血压病史10年；糖尿病病史15年。
吸烟约40年，平均每日4-5支。每月饮酒1次，每次约g。
体格检查
体温：36.6℃，脉搏：66次/分，呼吸：19次/分，血压：／77mmHg。疼痛0分，营养1分，心理紧张。
神清，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及心包摩擦感，相对浊音界正常，心率：66次/分，心音正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及额外心音,未闻及心包摩擦音。
呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音正常，未闻及啰音。腹软，无压痛。
辅助检查
肌酸激酶：80.67IU/L，肌酸激酶同工酶：12.63U/L，高敏肌钙蛋白-T：0.ug/L。
（血常规）白细胞：6.90×10^9/L，中性粒细胞：66.80%，淋巴细胞：24.90%，血红蛋白：.00g/L，血小板：75.00×10^9/L。
肌酐：umol/L，空腹血糖：7.1mmol/L，糖化血红蛋白：7.2%，LDL-C：3.25mmol/L，HDL-C：1.06mmol/L。
心脏超声：左室心肌节段性运动减弱。主动脉硬化，合并主动脉轻度关闭不全。
心电图：
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心律失常，室性早搏，心功能Ⅱ级；2、血小板减少症；3、高血压病2级，很高危；4、2型糖尿病。
风险评估
Grace评分：。
Crusade评分：36，中危。
术前用药
氯吡格雷75mgqd，阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqn，倍他乐克缓释片23.75mgqd，厄贝沙坦mgqd。
冠脉造影
主要PCI过程
0.9%氯化钠50ml+比伐卢定0.25g静脉推注11ml，继而以26ml/h静脉泵入。
选用6FMAC3.0指引导管至右冠脉口，送BMW导丝至远端，送PIONER（2.5×15mm）球囊至右冠中段狭窄处，以6atm×3s预扩张，造影显示狭窄改善。
送Resolute（3.0×30mm）支架于右冠中段经多体位投影后以12atm×5s释放。再送入QuantumMaverick（3.5×15mm）球囊至支架内以16atm×3s、18atm×3s后扩张2次。造影显示：狭窄消失，支架贴壁良好，远端血流TIMI3级。
术后用药情况及随访
氯吡格雷75mgqd，阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqn，倍他乐克缓释片23.75mgqd，厄贝沙坦mgqd。
患者术后当天血小板计数：×10^9/L，术后第1天：99×10^9/L，术后第15天：×10^9/L，术后1月：×10^9/L，术后第2月：×10^9/L。
临床思辨
此例患者属于血小板减少症，其定义标准：血小板计数较基线下降50%以上；采用血小板计数阈值，如血小板计数低于×10^9/L。
既往研究亚组结果发现，使用阿昔单抗、氯吡格雷、阿司匹林作为抗血小板治疗的PCI患者中，血小板计数×10^9/L的发生率为2.4%~9.2%不等。
其与临床预后的相关性
1）血小板减少症直接引起出血和输血率增高，而出血与输血是ACS患者发生缺血、死亡等不良事件风险增加的明确预测因子。
2）抗栓治疗中并发肝素诱导血小板减少症（HIT）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的患者易发生冠状动脉血栓，进而引起缺血、心肌梗死和死亡；
3）血小板减少症导致停用指南推荐的标准抗血小板治疗。
临床上ACS患者血小板减少的原因分析和治疗策略总结如下：
1、原发血液系统疾病：在治疗原发病的基础上，根据血小板减少症的严重程度相应处理。
血小板计数50×10^9/L，PCI术后出血风险小，可以酌情给予双联抗血小板治疗。
血小板计数30×10^9/L，禁忌PCI术，需停用抗凝、抗血小板治疗。
血小板计数10×10^9/L，可能并发脑出血等导致死亡，禁用抗凝、抗血小板治疗。
2、假性血小板减少症：血小板计数检测中，由于使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝可以引起血小板聚集、黏附，使测得的血小板计数低于实际循环中的血小板数，导致EDTA依赖性假性血小板减少症。临床表现为无出血等症状的血小板计数减少，无需治疗。
对于EDTA抗凝血中得到的低血小板计数值，可以通过外周血涂片、构椽酸钠抗凝管或末梢采血复检来得到准确的血小板计数结果。
3、药源性血小板减少症：
肝素
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是由于肝素与使用者体内血小板释放出的血小板因子４（PF4）结合，形成PF4／肝素复合物，触发血小板活化、引起血小板凝集、形成血栓素，增加凝血反应，并造成血管内皮细胞损伤，最终导致继发血栓形成及消耗性血小板减少临床表现为无出血等症状的血小板计数减少。
HIT诊断主要依靠血小板计数的动态改变和临床表现。Warkentin“4Ts”评分系统操作简便，可操作性强，目前被欧洲及美国的指南所推荐。
对接受肝素治疗的患者进行血小板计数检查是预防并及时发现HIT的重要措施。临床中高度或高度可疑HIT时应立即停用肝素类药物，同时开始非肝素类抗凝药物替代治疗。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）
包括嵌合抗体阿昔单抗及可逆的小分子抑制剂依替巴肽、替罗非班。与此相关的血小板减少机制尚不明确，可能由于血液中预先存在血小板表面抗体，诱发血小板表面糖蛋白受体的变构，与特定体识别结合而被清除。
术前、术后加强血小板计数监测是关键。如呈下降趋势或合并出血时则停用GPI，多数患者血小板计数1-6天可恢复正常。血小板计数在（20-50）×10^9/L，停用GPI及肝素类抗凝药物。
P2Y12受体抑制剂
相关的血小板减少症通常表现为经典的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。典型临床表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能损害、神经系统症状体征。
发生机制为免疫相关，并认为与一种抗体介导的金属蛋白酶ADAMTS13活性减低相关。处理原则主要为血浆置换，持续应用到患者神经症状缓解；血小板输注只在合并致命性出血时考虑；可以口服足量激素及叶酸；血小板＞50×10^9/L时考虑应用阿司匹林及预防剂量的低分子肝素。
综合考虑，本例患者考虑为可疑P2Y12受体抑制剂相关性血小板减少，但PCI后血小板经过随访后稳步升至正常，不除外免疫反应介导的短期变化。
年《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》中明确指出：据统计，接受PCI的冠心病患者中约有6%合并血小板减少(×10^9/L)，其出血事件发生率也明显增高。
通常认为，平均血小板计数50×10^9/L是应用抗血小板药物和抗凝治疗的临界点，但并不建议以单一的血小板计数判断能否接受抗栓治疗，而应综合判断患者的临床状况、血栓形成及出血风险等。
用药小贴士
东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究显示，新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群中的抗缺血疗效与氯吡格雷相似，但是出血风险增加。
PLATO研究中，替格瑞洛组患者的非CABG相关性主要出血高于氯吡格雷组（P=0.03）。同时，颅内出血率（0.3%vs0.2%，P=0.06）和致死性颅内出血（0.1%vs0.01%，P=0.02）均高于氯吡格雷组。
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