患儿女，３岁，诊断为神经母细胞瘤，于周日出现DIC＋ARDS＋AKI＋肿瘤内出血＋失血性休克，于凌晨２：０１心率呈一条直线。对此病例，对DIC相关文献进行复习。
引言
弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是一种以出血和微血管血栓形成为特征的获得性综合征。由多种潜在疾病(如脓*症、创伤、恶性肿瘤)引起的内皮组织损伤可激活凝血级联反应，从而促进纤维蛋白的生成和沉积，并消耗凝血因子。后续发生的凝血因子和血小板消耗、天然抗凝物质和纤维蛋白溶解的抑制，以及纤维蛋白沉积，共同导致了DIC的临床特征，即出血素质伴微血管血栓形成，往往会导致终末器官损伤。
图一
本专题将总结婴儿和儿童DIC的病因、临床表现、诊断和治疗。
发病机制
DIC是由多种潜在疾病(例如，脓*症、创伤、恶性肿瘤)引起组织损伤，因凝血系统全身性激活而导致的一种继发性过程。血管内凝血系统的激活可启动如以下过程：
血液暴露于促凝物质–初始原发疾病导致的组织损伤会将促凝物质释放入血。
循环中纤维蛋白的形成–组织促凝物质激活凝血的机制主要是通过组织因子与凝血因子Ⅶ的相互作用，从而促进纤维蛋白形成并在微循环中沉积。
纤维蛋白溶解–纤维蛋白形成可激活纤溶通路，产生纤溶酶降解纤维蛋白原和纤维蛋白，从而生成纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproducts,FDPs)。FDPs可干扰纤维蛋白的聚合并妨碍血小板的聚集。
凝血因子和血小板的消耗–凝血系统持续激活及纤维蛋白沉积可消耗凝血因子和血小板。
终末器官损伤–纤维蛋白在器官微循环中沉积可导致组织缺血和损伤。
溶血–血管内纤维蛋白条索可导致红细胞遭受机械性剪切，从而导致微血管病性溶血性贫血。
病因DIC可发生于多种临床情况中(表1)。在年龄较大的婴儿和儿童中，DIC的主要原因包括脓*症、创伤和恶性肿瘤。在新生儿中，DIC主要是由脓*症和围生期并发症(如出生窒息)导致的。
表１
脓*症—脓*症是婴儿和儿童发生DIC最常见的原因。DIC通常被认为是脑膜炎球菌血症导致的内皮损伤的一种并发症。病*、立克次体、真菌、寄生虫感染及其他细菌感染也与DIC有关。创伤和组织损伤—在儿童中，DIC可能是任何重大创伤或组织损伤的一种严重并发症。这些包括挤压伤、大面积烧伤、大范围手术、严重低体温、热衰竭和休克。在上述所有情况下，从受损组织中释放的组织酶和磷脂可进入体循环，触发凝血系统的激活。脑组织是一种强效的凝血活酶，遭受严重脑损伤的患者发生DIC的风险尤其高。??
恶性肿瘤—在白血病儿童中，凝血系统实验室检查的异常很常见[2,3]。虽然在不常见的t(17;19)易位患者中有发生DIC的报道，但在急性淋巴细胞白血病患儿中很少发生DIC[4]。在急性早幼粒白血病患者中，可发生由DIC引起的急性出血。这些患者原始细胞中的颗粒含有促凝物质，可直接激活凝血系统[5]。恶性肿瘤患儿常伴白细胞减少，可能因脓*症继发DIC。??
其他原因—在儿童中，其他导致DIC的原因包括：??
急性溶血性输血反应—从溶解的红细胞内释放的二磷酸腺苷和磷脂分别可激活血小板和凝血系统。??
血管瘤-血小板减少性紫癜(KasabachMerritt,KM)综合征—存在卡波西样血管内皮瘤(一种侵袭型巨大血管瘤)的患者可发生KM综合征(一种局限型DIC)。巨大的血管瘤可消耗纤维蛋白原和血小板，引起血小板减少和消耗性凝血病。(参见“细胞外非免疫性溶血性贫血：破碎性溶血和脾功能亢进”，关于‘KasabachMerritt综合征’一节)??
蛇和蜘蛛咬伤—某些蛇和蜘蛛的*液(如，响尾蛇和蝰蛇的*液)可直接激活凝血系统，导致DIC。??
肝脏疾病—在急性或慢性肝细胞性疾病(包括Reye综合征)的患者中，可能发生DIC[6]。??
新生儿—新生儿(尤其是早产儿)容易发生DIC，因为其抗凝因子(抗凝血酶和蛋白C)通常处于低水平[7-10]。DIC的主要原因包括：脓*症、出生窒息、呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)、坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)[11]。??
脓*症—新生儿病*性感染(例如风疹、疱疹、巨细胞病*、肠道病*)，系统性假丝酵母菌病和细菌性败血症(例如，B组链球菌和革兰阴性菌)是新生儿DIC的原因。围生期获得性感染(例如，TORCH感染)也与DIC有关。??
围生期疾病—与DIC有关的围生期疾病包括：导致出生窒息的妊娠和分娩并发症，以及与早产有关的疾病[12]。??
产科并发症—导致胎儿缺氧/出生窒息的产科并发症可能引起新生儿DIC。这些并发症包括胎盘早剥、子痫前期、子痫及分娩过程中胎儿窘迫。??
与早产有关的疾病—DIC与NEC和RDS有关，这两种疾病均更常见于早产儿。在NEC患者中，缺血的肠组织可释放组织因子，激活凝血系统。严重的RDS患者也存在发生DIC的风险，据推测是由缺氧引起的组织损伤导致的。针对RDS早产儿的尸检研究表明，纤维蛋白不仅沉积于肺，还沉积于肝脏和肾脏[13]。
其他原因—新生儿DIC的罕见原因包括低体温和大量溶血，例如Rh血型不相容导致的溶血。??
先天性疾病—蛋白C和S先天性缺乏纯合子可在新生儿期出现DIC和暴发性紫癜，而有巨大血管瘤的新生儿可发生KM综合征。
临床表现
虽然在婴儿和儿童中DIC的临床表现和病因不同，但其病理生理学是相同的，即均存在凝血系统失控，不能代偿凝血因子和血小板的持续性消耗。在这些患者中，可发生临床出血和微血栓形成，凝血功能检查的结果经常异常。
临床表现因DIC的严重程度而异。病情较轻时，出血可能仅见于静脉穿刺部位；病情较重者可能出现广泛出血和血栓形成，伴肾脏、肝脏、肺、四肢和中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)终末器官损伤。出血是最常见的表现，其次为皮肤的表现，包括紫癜和肢端坏疽(暴发性紫癜)。
在新生儿中，最常见的出血部位是胃肠道和静脉穿刺部位[14]。在严重病例中，可发生肺内和脑室内出血。新生儿DIC的危险因素包括早产、低出生体重和APGAR评分低[12]。
实验室检查发现
DIC的实验室检查结果根据病理过程来分类：
凝血因子和血小板消耗纤维蛋白形成增加纤维蛋白溶解增加DIC患者的实验室异常结果见下文。并非所有患者都会出现全部异常。诊断一般不需要全面评估所有这些检测结果。在实践中，初始评估包括以下项目：
全血细胞计数(