内科学第五章第四节溶血性贫血 [复制链接]

慢性肾衰竭(chronicrenalfailureCRF)是一个临床综合征。它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
　　（一）病因
　　任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰，最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
　　（二）发病机制
　　1．慢性肾衰竭进行性恶化的机制
　　（1）健存肾单位学说和矫枉失衡学说
　　（2）肾小球高滤过学说
　　（3）肾小管高代谢学说
　　（4）其他①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子p等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化；②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；③脂质代谢紊乱。
　　2．尿*症各种症状的发生机制
　　尿*症*素是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内起*性作用，引起某些尿*症症状。
　　3．分为三阶段：①肾功不全代偿期GFR＞50mL／min，血肌酐＜μmol／L，血尿素氮＜9mmol／L
　　②肾功不全失代偿期：GFR＞25mL／min，血肌酐＞μmol／L，血尿素氮＞9mmol／L
　　③肾功衰竭期：GFR＜25mL／min，血肌酐＞μmol／L，血尿素氮＞20mmol／L
　　（三）临床表现
　　1．水、电解质和酸碱平衡失调
　　（1）钠、水平衡失调常有钠、水潴留，而发生水肿、高血压和心力衰竭。
　　（2）钾的平衡失调大多数患者的血钾正常，一直到尿*症时才会发生高钾血症。
　　（3）酸中*慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢离子的功能缺陷和小管制造NH3的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血HCO3-浓度下降，这就是尿*症酸中*的特征。如二氧化碳结合力＜13．5mmol／L，则可有较明显症状，如呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可昏迷、心力衰竭或(和)血压下降。酸中*是最常见死因之一。
　　（4）钙和磷的平衡失调，血钙常降低，很少引起症状。
　　（5）高镁血症当GFR＜20mL／min时，常有轻度高镁血症，患者常无任何症状，仍不宜使用含镁的药物。透析是最佳解决方法。
　　（6）高磷血症：防止血磷升高有利于防止甲旁亢。
　　2．各系统症状
　　（1）心血管和肺症状
　　①高血压有少数患者可发生恶性高血压。原因：a水钠潴留b肾素增高。
　　②心力衰竭是常见死亡原因。临床表现与一般心力衰竭相同。有部分病例症状很不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重。
　　③心包炎多为透析相关性。由尿*症*素引起。临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性。
　　④动脉粥样硬化为主要死亡原因之一。
　　⑤呼吸系统症状酸中*呼吸深而长，体液过多可引起肺水肿。尿*症*素可引起尿*症肺炎。胸膜炎，甚至胸腔积液。