遗传性溶血性贫血

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血液系统疾病溶血性贫血 [复制链接]

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溶血性贫血

溶血性贫血:由于红细胞破坏过多,寿命缩短,骨髓造血功能又不足以代偿红细胞的耗损而形成的贫血。

正常红细胞的寿命为天,低于天时,骨髓造血能力代偿性增加。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力,当溶血超过骨髓代偿能力,引起的贫血即为溶血性贫血(hemolyticanemia,HA);当溶血发生而骨髓能够代偿时,可无贫血,称为溶血状态(hemolyticstate)。

溶血性贫血的分类

按发病与病情

(1)急性溶血多为血管内溶血,临床表现为严重的腰背及四肢酸痛,伴头痛、呕吐、寒战,随后出现高热、面色苍白和血红蛋白尿、*疸。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰。

(2)慢性溶血多为血管外溶血,临床表现有贫血,*疸脾大。慢性溶血病程中,感染等诱因可使溶血加重,发生溶血危象和再障危象。

(3)急性溶血时红细胞破裂,血红蛋白游离于血液中,其分子量小易经肾小管滤过,故会出现一系列临床表现。

(4)骨髓分为红髓与*髓,红髓维持正常生理功能,*髓为贮存型。慢性重度溶血性贫血时长骨部分*髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄,骨骼变形,髓外造血可致肝、脾大。

按溶血发生的场所分类

(1)血管内溶血:红细胞在在血循环中以溶破的方式消亡。

(2)血管外溶血:红细胞膜改变,被单核-吞噬细胞系统辨认捕捉,在巨噬细胞内破坏。

1)血细胞在骨髓形成后,分布到心、血管等部位周而复始的流动,称为血管内。

若分布到某些网状内皮系统(肝、脾)等部位,在该部位稍作停留、休息,称为血管外。

2)绝大多数急性溶血为血管内溶血;绝大多数慢性溶血为血管外溶血。

3)血管内溶血释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离的血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白结合。结合体分子量大,不能通过肾小球排出,需经肝细胞摄取并在肝内进行胆红素代谢。未被结合的游离血红蛋白从肾小球滤过,形成血红蛋白尿排出体外。反复血管内溶血时,铁以铁蛋白或含铁血*素的形式沉积在上皮细胞内并可随尿排出,形成含铁血*素尿。这是慢性溶血的典型表现。严重者会出现急性肾衰竭。

4)血管外溶血释放出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。后者将进一步分解为游离胆红素,游离胆红素经肝细胞摄取处理。

当溶血程度超过肝脏处理胆红素能力时,会出现溶血性*疸。

按病因分类

1.红细胞内在缺陷所致(与遗传有关,又称先天性溶血性贫血)

2.红细胞外在因素所致(后天获得性溶血性贫血)

3.成因

(1)先天性溶血性贫血的成因:

1.红细胞膜缺陷:

a.遗传性球形红细胞增多症

b.遗传性椭圆形红细胞增多症

c.遗传性口形红细胞增多症等

2.血红蛋白异常:

a.珠蛋白生成障碍性贫血

b.其他血红蛋白病

3.红细胞酶缺陷:

a.G-6-PD缺乏症

b.PK缺乏

c.其他红细胞酶缺乏

(1)正常红细胞为双凹圆盘状,有明显的细胞骨架。若细胞骨架中的血影蛋白出现问题,出现遗传性球形红细胞增多症。若细胞骨架其他出现问题,会导致红细胞形态发生变化。

(2)血红蛋白出现问题,典型的为珠蛋白生成障碍性贫血,出现异常血红蛋白粒,珠蛋白出现结构异常。或者珠蛋白搭配异常(珠蛋白数量、肽量异常),地中海贫血为典型的珠蛋白肽链数量异常。

(3)获得性溶血性贫血的成因:

1.同种免疫性溶血性贫血(如血型不符的输血反应、新生儿HA等)

2.自身免疫性溶血性贫血:温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、D-L抗体型)HA;原发性或继发性(如SLE、病*或*物等)

3.其他:继发于感染(败血症、疟疾)、物理化学因素、微血管病性非免疫性溶血性贫血等。

溶血性贫血的诊断

(1)确定溶血性贫血的存在的临床依据:起病急或缓,有程度不等的贫血和*疸。急性大量溶血可有发热、寒战、恶心、呕吐,腰背四肢疼痛、头痛、腹痛,急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。慢性溶血性贫血典型表现为脾大。

(2)进一步确定溶血性贫血的病因

a.血管内溶血,指红细胞在血液循环中被破坏,释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离的血红蛋白随即被血浆结合珠蛋白结合,该复合体被运至肝实质后,血红蛋白中的血红素被代谢降解为铁和胆绿素,胆绿素被进一步代谢降解为胆红素。如果大量血管内溶血超过了结合珠蛋白的处理能力,游离血红蛋白可从肾小球滤过,若血红蛋白量超过近曲小管重吸收能力,则出现血红蛋白尿。血红蛋白尿的出现说明有快速血管内溶血。被肾近曲小管上皮细胞重吸收的血红蛋白分解为卟啉、珠蛋白及铁,铁以铁蛋白或含铁血*素的形式沉积在肾小管上皮细胞中,随上皮细胞脱落由尿液排出,形成含铁血*素尿,是慢性血管内溶血的特征。

b.血管外溶血,指红细胞被脾等单核-巨噬细胞系统吞噬消化,释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素,后者被进一步分解为胆红素。无论血红蛋白的破坏发生于何处,胆红素都是其终产物之一。非结合胆红素入血后经肝细胞摄取,与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素随胆汁排入肠道,经肠道细菌作用还原为粪胆原并随粪便排出。粪胆原又被肠道重吸收入血并通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠道中,即“粪胆原的肠肝循环”;其中小部分粪胆原通过肾脏随尿排出,称为尿胆原。

c.红系代偿性增生

溶血后可引起骨髓红系代偿性增生,此时外周血网织红细胞比例增加,可达0.05-0.20。血涂片检查可见有核红细胞,严重溶血时尚可见到幼稚粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生活跃,红系比例增高,以中幼和晚幼红细胞为主,粒红比例可倒置。(正常粒细胞增生:红细胞增生=2:1,溶血时粒细胞增生:红细胞增生=1:2)。部分红细胞内含有核碎片,如Howell-Jolly小体和Cabot环。

(3)红细胞破坏过程图

溶血性危象

危象:在慢性先天性溶血性疾病过程中,可骤然病情加重,出现所谓危象。

危象分类

(1)骨髓象可有两种表现:

a.红系受抑制,有核细胞甚少;

b.骨髓增生活跃,但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性,一般经过6-12天可自然缓解。

(2)目前认为,再生障碍危象多由人类微小病*B19感染所致。

实验室检查

(1)红细胞破坏增加的依据

a.贫血(正细胞正色素性/小细胞低色素性)。

b.血清间接胆红素增高,乳酸脱氢酶增高,血浆游离血红蛋白增高,结合珠蛋白减少或消失。

c.尿血红蛋白阳性,尿胆原增加,含铁血*素尿。

d.红细胞寿命缩短。

(2)红细胞代偿增生的依据

a.外周血网织红细胞增高,外周血出现幼稚红细胞及嗜多色性点彩红细胞。

b.骨髓红细胞系增生旺盛,粒红比例降低或倒置。

(3)先天遗传性溶血性贫血的诊断

病史:了解发病及病程进展特点,家族史。

体征:多有肝脾肿大。

血象:血涂片检查红细胞形态,注意有无球形红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量,有无Heinz小体的红细胞。

进一步确定溶血性贫血的病因

1)红细胞脆性试验及自溶试验(检查遗传性球形红细胞血症,红细胞渗透脆性增加。)

2)红细胞酶活性测定

3)血红蛋白电泳:有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病(依靠血红蛋白的分子量不同)

4)其他异常血红蛋白病的试验:如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成率、血红蛋白结构分析等。

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