心系山区北京中科医院温情相伴 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/铁缺乏早期血生化指标的临床价值
铁缺乏症：irondeficiencydisease，IDD
铁减少期：irondepletion，ID
红细胞生成缺铁期：irondeficiencyerythropoiesis，IDE
缺铁性贫血期：irondeficiencyanemia，IDA
血清铁：serumiron，SI
总铁结合力：totaliron‐bindingcapacity，TIBC
转铁蛋白：transferrin
转铁蛋白饱和度：transferrinsaturation，TS
锌原卟啉：zincprotoporphyrin，ZPP／Zn‐PP
网织红细胞血红蛋白浓度：reticulocytehaemoglobincontent，CHr
血清铁蛋白：serumferritin，SF
血清可溶性转铁蛋白受体：serumsolubletransferringreceptor，sTfR
红细胞分布宽度：red‐celldistributionwidth，RDW
红细胞游离原卟啉：freeerythrocyteprotoporphyrin，FEP
铁缺乏是当今世界上最常见的微量营养素缺乏，据估计约有50％的贫血是由缺铁引起，由于儿童的生理特殊性，该人群是铁缺乏的主要群体。已有多项研究表明，儿童早期的铁缺乏若未得到即使纠正，即便未发展到贫血阶段，就可能已经对儿童的生长及发育造成不同程度甚至是不可逆转的损害，即使后期经过补铁治疗效果仍不理想。所以在早期铁缺乏时尽早发现、诊断并积极干预纠正或治疗显得至关重要。
一、背景介绍
铁缺乏症（IDD）根据缺铁程度分为铁减少期（ID）、红细胞生成缺铁期（
IDE）、缺铁性贫血期（IDA）3个密切相关的发展阶段。
临床上儿童铁缺乏很常见，但在贫血出现之前，血常规红细胞多无异常发现。尽管骨髓铁普鲁士染色对于铁缺乏的诊断一直以来被公认为是“金标准”，但其具有创伤性，始终不能作为诊断缺铁的首要选择。而其他传统的实验室指标如血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS）等，由于灵敏度或特异度不高、容易受到感染、炎症、慢性疾病或肿瘤等其他因素影响等局限性而无法满足早期快速、精确诊断的临床需要。近年来，随着研究的不断深入，一些早年未引起重视或新型的实验室指标被证实在用于儿童铁缺乏的早期诊断和鉴别中有着相当可取的价值。如锌原卟啉（ZPP／Zn‐PP）、网织红细胞血红蛋白浓度（CHr）、血清铁蛋白（SF）、血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）、sTfR／ferritin，sTfR／logFerritin（sTfR‐Findex）及log（sTfR／ferritin）等系列参数比值以及最近提出的transferrin／log（ferritin）比值等。并且，以上各指标于铁缺乏的不同阶段具有不同价值。
二、铁缺乏早期的血生化指标
对上述指标在诊断铁缺乏早期的临床应用中的价值分别探讨：ZPP／ZnPP、CHr、SF、sTfR、sTfR／ferritin，sTfR‐Findex及log（sTfR／ferritin）。
1．SFSF浓度被认为是反映机体内贮存铁含量的较特异的经典指标，SF降低表示体内储存铁的消耗。在ID早期时，SF即出现下降；随着缺铁的进一步发展，比如已进入IDE期，SF的变化却不再明显。故SF可作为ID期的一个敏感的早期诊断指标，而若处于IDE甚至IDA已无太大的诊断价值。
但是，作为一个急性感染期蛋白，SF在感染、炎症存在时亦可升高。此时若怀疑缺铁，则有必要结合其他血清铁相关指标或通过其他急性反应蛋白（C反应蛋白＋α1‐酸性糖蛋白抗体）校正后进一步判断机体储存铁情况。
2．CHr作为一个近年来强调并逐渐广泛应用的实验室指标，CHr可以在IDE发生后短期内出现下降并且不受炎症感染、慢性疾病、肿瘤等因素的影响。网织红细胞在骨髓中生成的时间为1～3d，生成后释放入外周血，1～2d后发育为成熟红细胞。故CHr用于检测骨髓中新合成释放入外周血的网织红细胞的血红蛋白浓度，相比起红细胞d的半衰期，CHr可以更早于发现低色素成熟红细胞的血红蛋白浓度发生下降时出现降低，更能及时地间接反映机体红细胞生成时铁供应量即功能铁浓度，是早期筛查IDE准确、灵敏的指标之一。不过，CHr也存在其局限性：在存在MCV升高或地中海贫血的患者身上，CHr可以出现假性降低，但是IDA患者的Hb明显减少，而地中海贫血患者则以小细胞为突出表现。
3．红细胞分布宽度（RDW）RDW反映了外周血中红细胞体积的异质性。外周血成熟红细胞的衰老周期为d左右，随着缺铁加重，骨髓造血活动并未停止，释放入外周血的红细胞小细胞低色素改变却逐渐明显。所以外周血中的红细胞出现大小不均、体积不等，体现出明显的异质性。有研究表明，在IDE尤其是早期时，血常规红细胞Hb、MCV等参数仍处于正常范围内，但RDW可升高，这提示体内贮存铁已消耗而影响了红细胞合成过程。所以，RDW医院可以作为粗略的筛查早期IDE的实验室指标。但是根据Buch等研究，RDW在用于从小细胞低色素贫血中筛查IDA时灵敏度和特异度则分别只有为67.9％、25.0％，地中海贫血患者RDW同样可见升高。可见RDW作为缺铁的诊断指标，其灵敏度较高，而特异度却很低。
3．红细胞游离原卟啉（FEP）和ZPP／Zn－PPFEP被认为是较传统的缺铁诊断指标，SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是IDE期的典型表现。原卟啉优先与铁元素络合后形成血红素，其余的非血红素原卟啉则会和红细胞内含量较多的锌元素络合。实际上正常红细胞中非血红素原卟啉95％与锌络合成ZPP，只有5％为游离存在。当红细胞合成缺铁时，与锌络合的非血红素原卟啉增多聚集于红细胞内，红细胞内ZPP值升高。若ZPP处于正常水平则可以基本排除IDE的存在，且ZPP定量检测可以从一定程度上反映出铁缺乏的严重程度。然而，FEP和ZPP均受体内铅浓度、炎症反应、严重溶血性贫血以及其他疾病如骨髓异常增生综合征影响，故其实际临床应用价值有限，实际的临床应用也趋于减少。
5．sTfR血清中sTfR浓度增高提示骨髓红细胞成熟活动的加快以及组织缺铁。人体内TfR表达于几乎所有体细胞表面，而其中80％～95％TfR位于合成Hb的活性红细胞上。TfR细胞外部分经过酶水解剪切后进入血清成为sTfR，其浓度与细胞表面TfR数量成正比。TfR介导调控转铁蛋白自胞外向细胞内的转运，其数量多少受细胞内铁需要量的调节，与组织细胞缺铁程度成正比，是反映体内功能铁含量的指标。在ID期，血清sTfR升高不明显，但随着铁缺乏的进一步加重进入IDE期，sTfR值开始上升并随着缺铁的加重而持续明显升高，这种改变优先于ID期发生改变的其他指标如SF。并且鉴于其可定量性，血清sTfR升高越高，则表示机体缺铁程度越重。故sTfR是反映体内功能铁的敏感指标，可作为IDE早期诊断的重要标准。更重要的是，血清sTfR不受炎症或慢性疾病等的影响，并且能够通过定量检测鉴别IDA和慢性疾病引起的贫血（ACD），尤其当ACD合并IDA时，SF等不稳定指标不能作为机体是否缺铁的证据，而此时若sTfR升高则提示有缺铁。但是，以下几种红细胞生成活动明显增高的情况sTfR也可以升高：溶血性贫血、骨髓异常增生综合征、使用促红细胞生成素后、慢性淋巴系白血病等。
6．sTfR／ferritin、sTfR／logFerritin（sTfR‐Findex）及log（sTfR／ferritin）值作为更为现代的一系列血生化指标，它们结合了血清sTfR和SF这两个各具重要价值的参数，对IDE、IDA均适用，以更灵敏、准确、特异的优势渐渐成为挑战传统骨髓铁染色金标准的新诊断工具。当机体仅处于ID期时，血清中Ferritin值下降或log（Ferritin）值趋于下降；当机体进入IDE时则血清Ferritin值趋于稳定，此时sTfR值开始上升。故随着铁缺乏的加剧，sTfR／ferritin或sTfR／log（Ferritin）比值升高。由于SF容易受干扰，若感染、炎症或者慢性疾病存在，sTfR／log（Ferritin）比sTfR／ferritin或者单独使用sTfR更精确、可靠。
Malope等有研究证实log（sTfR／ferritin）在区别单纯铁缺乏与感染性贫血（合并或不合并铁缺乏）时优于SF、sTfR、sTfR／ferritin等其他参数。Jain等总结：sTfR／log（Ferritin）适合于用在ACD患者中判断是否合并存在缺铁，而log（sTfR／ferritin）在区别IDA和ACD（合并或者不合并缺铁）时更可靠。亦有最新研究表明，sTfR／log（Ferritin）比值和血清sTfR在6个月至3岁的患儿中鉴别IDA和感染引起的贫血中有突出价值。
7．transferrin／log（ferritin）比值这是一个全新的实验室指标，由Castle等于年首次提出。他在将该值与平均红细胞体积（MCV）、转铁蛋白（transferrin）、SI和SF等传统指标以及CHr、sTfR和sTfR／logFerritin等现代实验室指标进行了对比研究后得出结论：当SF浓度处于无法确切诊断的参考范围内时，现代指标在诊断铁缺乏明显优于传统指标，但仍然无法将这部分人群是否缺铁区分开来，而transferrin／log（ferritin）值则可以弥补这个缺口，准确诊断出IDA。
三、总结
由以上各指标的对比分析中看出，目前多项实验室指标可以对儿童铁缺乏做出早期的筛查甚至是初步诊断，但是每项指标或者参数都有着一定的局限和不足。所以单独使用任何一项指标均不足以对儿童铁缺乏的存在或者程度做出确切的评价，应该联合多项指标进一步确诊。对于临床工作者来说，一旦发现患儿或者是普通保健儿童尤其是铁缺乏高危儿童群体的实验室检查中以上指标出现异常，则应该予以高度重视，结合病史及临床表现等，选择最有效易行、最科学合理的方法对患儿铁营养情况作出全面准确的评估，以便及时、尽早的干预治疗，避免IDD对儿童各系统发育造成的不可逆的损害发生。
资料来源：
贺景颐综述，魏小平，李廷玉审校．儿童铁缺乏早期血生化指标的临床价值探讨[J]．重庆医学，，42（31）：-34．
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