北京皮肤病最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/180306/6084106.html贫血
各系细胞各阶段发育的基本规律
概述
各系细胞均起源于祖细胞，然后大致都遵循“祖细胞→原始x细胞→幼稚x细胞→成熟x细胞”的发育规律。其中红系和粒系的发育划分更详细，如红系从原始红细胞→早幼红→中幼红→晚幼红→成熟的普通红细胞；粒系从原始粒细胞→早幼粒细胞→（中性、嗜酸性、嗜碱性）中幼粒→（中性、嗜酸性、嗜碱性）晚幼粒细胞。
骨髓
外周血
祖细胞
红系
原始红细胞→早幼红→中幼红细胞→晚幼红细胞
普通红细胞
粒系
原始粒细胞→早幼粒
中性中幼粒→中性晚幼粒
中性粒细胞
嗜酸性中幼粒→嗜酸性晚幼粒
嗜酸性粒细胞
嗜碱性中幼粒→嗜碱性晚幼粒
嗜碱性粒细胞
单核细胞
原始单核细胞→幼稚单核细胞
单核细胞
淋巴系
原始淋巴细胞→幼稚淋巴细胞
淋巴细胞
浆细胞
原始浆细胞→幼稚浆细胞
浆细胞
血小板
原始巨核细胞→幼稚巨核细胞→巨核细胞
血小板
贫血概述
概念
贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。由于红细胞容量测量较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国规定：在海平面地区，成年男性Hbg/L，成年女性（非妊娠）Hbg/L，孕妇Hbg/L，即可诊断为贫血。
分类
按贫血进展速度分
分为急性贫血和慢性贫血。
按血红蛋白浓度分
分为轻度、中度、重度和极重度贫血。
血红蛋白浓度
＜30g/L
30~59g/L
60~90g/L
＞90g/L
贫血严重程度
极重度
重度
中度
轻度
按骨髓红系增生情况分
分为增生不良性贫血（如再障）和增生性贫血（除再障外的贫血）。
按红细胞形态分
分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血。
类型
MCV（fl）
MCHC（%）
常见疾病
大细胞性贫血
＞
32~35
巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征、肝疾病
正常细胞性贫血
80~
32~35
再障、溶血性贫血、急性失血性贫血、骨髓病性贫血
小细胞低色素性贫血
＜80
＜32
缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血、海洋性贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）
MCV为红细胞平均体积，MCHC为红细胞平均血红蛋白浓度
根据病因及发病机制分
分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血和失血性贫血。
红细胞生成减少
造血干祖细胞异常
再障、纯红细胞再障、骨髓增生异常综合征、先天性红细胞生成异常性贫血
造血调节异常
骨髓基质细胞受损（骨髓坏死、纤维化、硬化、肿瘤骨髓转移），淋巴细胞功能亢进（T、B细胞功能亢进），造血细胞凋亡亢进（PNH、重型再障），造血调节因子水平异常（肾功能不全、垂体功能减退、甲状腺功能减退、肝病）
造血原料不足或利用障碍
缺铁和铁利用障碍性贫血（血红素合成异常性贫血）
叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍性贫血（巨幼细胞贫血）
红细胞破坏过多
溶血性贫血－遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病、地中海贫血
红细胞丢失过多（失血）
急性失血性贫血、慢性失血性贫血
缺铁性贫血是临床上最常见的贫血。
红细胞丢失过多性贫血也称为失血性贫血。
急性失血性贫血是正常细胞性贫血，慢性失血性贫血是小细胞低色素性贫血。
临床表现
神经系统
头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中
皮肤黏膜
皮肤黏膜苍白是贫血的主要表现，溶血性贫血可引起皮肤黏膜*染
呼吸系统
轻度贫血时活动后呼吸加深加快，重度贫血时端坐呼吸
循环系统
组织缺氧，心悸，心率加快，心搏有力，脉压升高，贫血性心脏病
消化系统
消化功能减低、消化不良、腹胀、食欲减退、大便规律和性状改变
泌尿系统
血管外溶血出现胆红素尿和高尿胆原尿，血管内溶血出现游离血红蛋白和含铁血*素尿
内分泌系统
长期贫血影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，改变促红细胞生成素和胃肠激素的分泌
生殖系统
长期贫血可减弱男性特征，导致女性月经过多
免疫系统
红细胞减少会影响机体的非特异性免疫功能；贫血病人反复输血会影响T细胞亚群
血液系统
贫血可使外周血细胞数量、形态、生化成分发生改变；也可影响骨髓的造血功能
诊断
1、确立诊断
血红蛋白和红细胞计数是确定贫血的可靠指标。血红蛋白还可判定贫血的严重程度。
2、明确贫血类型
包括细胞形态学分类、骨髓增生程度分类、病因和发病机制分类等。
3、病因诊断
贫血诊断最重要的是病因诊断。
诊断方法
包括病史、临床表现、体检及实验室检查。
血常规
包括Hb、RBC、MCV、MCH、MCHC、白细胞和血小板数量等。
外周血涂片
可观察红细胞、白细胞、血小板数量和形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。
网织红细胞计数
可间接判断骨髓红系增生情况，作为贫血治疗效果的早期指标。
骨髓检查
提示贫血时造血功能的高低及造血组织是否出现肿瘤性改变，是否坏死、纤维化等。
治疗原则
对症治疗
急性失血性贫血当血容量减少20%以上、慢性贫血当Hb60g/L时应输血治疗。
对因治疗
贫血最根本的治疗是针对原发病进行病因治疗。
缺铁性贫血
应补充铁剂，同时治疗导致缺铁的原发病。
巨幼细胞贫血
应补充叶酸或维生素B12。
溶血性贫血
采用糖皮质激素、脾切除术。
遗传性球形红细胞增多症
行脾切除有肯定疗效。
造血干细胞质异常性贫血
可采用干细胞移植。
缺铁性贫血
概述
当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。缺铁性贫血是铁缺乏症的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。缺铁和铁利用障碍，将影响血红素的合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。
铁代谢
铁的体内分布
人体内的铁分为两部分，即功能铁和贮存铁。
铁总量
正常成年男性50~55mg/kg，女性35~40mg/kg
贮存铁
男0mg，女~mg，贮存铁包括铁蛋白和含铁血*素
功能状态铁
包括血红蛋白铁（占体内铁67%）、肌红蛋白铁（占体内铁15%）、转铁蛋白铁（3~4mg）、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁
正常需求
每天造血约需铁20~25mg，主要来自衰老破坏的红细胞
铁摄取量
正常人维持体内铁平衡需每天从食物中摄取铁1~1.5mg，孕、乳妇2~4mg，因此妊娠和哺乳期妇女容易发生缺铁性贫血
铁的来源及排泄
铁的来源
铁的排泄
食物摄入（动物Fe2+）
食物摄入（植物Fe3+）
衰老红细胞中Hb释放的铁
大便排出＜1mg/d
尿中排出（少）
皮肤汗液（少）
哺乳妇女乳汁1mg/d
铁的吸收
铁主要在十二指肠及空肠上段以Fe2+形式被吸收的。肉类中的肌红蛋白所含的铁可被直接吸收，植物中的铁多为Fe3+，需还原成Fe2+或与铁鳌合物结合后才能被吸收。维生素C和其他还原剂能使Fe3+还原成Fe2+。蛋白质分解后的氨基酸、酰胺和胺类可促进铁成为溶解状态，均可促进铁的吸收。
铁的地输和利用
吸收入血的Fe2+经铜蓝蛋白氧化为Fe3+与血浆中的转铁蛋白结合，被转运到组织以便利用。每一分子的转铁蛋白可与两分子的Fe3+结合。体内仅1/3的转铁蛋白呈铁饱和状态，故正常情况下，转铁蛋白饱和度为33%。运送到组织中的Fe3+，与转铁蛋白分离并还原成Fe2+，参与形成血红蛋白。
铁是以Fe2+形式吸收，以Fe3+形式运输。
动物食品多为Fe2+，吸收率高（可达20%）植物食品多为Fe3+吸收率低（1%~7%）
铁的吸收部位在十二指肠及空肠上段，而维生素B12的吸收部位在回肠末端，因此切除空肠可引起铁的吸收障碍导致缺铁性贫血，切除回肠易导致巨动细胞贫血。
代号
项目
临床意义
SI
血清铁
生理状态下，转铁蛋白仅1/3与铁结合，称血清铁
UIBC
未饱和的转铁蛋白
指2/3未与铁结合的转铁蛋白，又称未饱和的铁结合力
TS
转铁蛋白饱和度
TS=血清铁／总铁结合力x%。正常值=33%
TP
血清总蛋白
——
SF
血清铁蛋白
——
TRF或TF
转铁蛋白
——
TFR
转铁蛋白受体
表达于红系造血细胞膜表面，与Hb合成所需的铁代谢有关
sTfR
血清可溶性转铁蛋白受体
红细胞内缺铁时，TFR脱落进入血液成为sTfR
FEP
红细胞游离原卟啉测定
升高表示血红素合成障碍
病因及发病机制
需铁量增加
多见于婴幼儿、青少年、妊娠、哺乳期妇女
铁摄入不足
婴幼儿不补充蛋类、肉类等含铁丰富的辅食，青少年偏食，妊娠、哺乳期不补充高铁食物
铁吸收障碍
胃大部切除、胃肠道功能紊乱（长期腹泻、慢性肠炎）、转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）
铁丢失过多
各种原因引起的慢性失血是最常见病因，如痔、月经过多、咯血、消化道出血等
发病机制
上述原因首先引起体内储存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后由于血红素合成减少而导致小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。
临床表现
贫血表现
常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差、苍白；心率增快；心脏增大，贫血改善后恢复
组织缺铁表现
精神行为异常－烦躁易怒、注意力不集中、异食癖
口腔－口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）
指（趾）甲－变薄、缺乏光泽、变平、匙状甲（反甲）
皮肤毛发－皮肤干燥、皱缩，毛发干枯、脱落
其他－体力、耐力下降，易感染，儿童生长发育迟缓、智力低下
缺铁原发病表现
消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便；妇女月经过多；血管内溶血的血红蛋白尿
组织缺铁表现是指组织细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响病人的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力等。
贫血表现是指贫血病人血红蛋白减少，携氧能力降低，导致机体缺氧的一般表现。
实验室检查
项目
临床结果
血象
呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度增高
白细胞和血小板可正常或减低，部分病人血小板升高
外周血涂片
红细胞体积小、中央淡染区扩大
骨髓检查
增生活跃或明显活跃，以红系增生为主（中、晚幼红细胞为主），呈核老浆幼现象；
粒系、巨核系无明显异常；
骨髓涂片铁染色提示铁粒幼细胞减少或消失
铁代谢指标
血清铁（SI）↓、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TS）↓、总铁结合力（TIBC）↑
红细胞内卟啉代谢
红细胞游离原卟啉（FEP）测定升高（FEP升高表示血红素合成障碍）
sTfR测定
是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，sTfR26.5nmol/L可诊断缺铁
缺铁性贫血最可靠的诊断依据是骨髓中铁粒幼红细胞减少、骨髓可染铁消失。
缺铁性贫血时“三低三高”，即血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均降低；总铁结合力、血清sTfR、红细胞内游离原卟啉升高。
诊断与鉴别诊断
诊断
根据病史、红细胞形态（小细胞低色素）、血清铁和铁蛋白降低、总铁结合力增高，骨髓检查及骨髓铁染色可作出缺铁性贫血的诊断。确诊后应查明缺铁原因，找到原发病。
缺铁性贫血
铁粒幼细胞性贫血
海洋性贫血
慢性病性贫血
转铁蛋白缺乏症
血清铁
↓
↑
不低且常增高
↓
↓↓
血清铁蛋白
↓
↑
不低且常增高
↑
↓↓
转铁蛋白饱和度
↓
↑
不低且常增高
↓
——
总铁结合力
↑
不低
——
↓
↓↓
骨髓铁粒幼细胞
↓
↑
——
——
——
治疗
病因治疗
为缺铁性贫血的基本治疗措施。如婴幼儿、青少年、妊娠妇女营养不良所致的缺铁性贫血，应改善饮食；月经过多引起者，应调理月经；寄生虫感染引起者应行驱虫治疗。
补铁治疗
治疗性铁剂包括无机铁和有机铁。
无机铁
以硫酸亚铁为代表，其不良反应较有机铁明显。为减少胃肠道反应，宜餐后服用。进食谷类、乳类、茶等会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可促进铁剂的吸收。
有机铁
包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物。
口服铁剂
餐后服用琥珀酸亚铁胃肠道反应小，易耐受
口服铁剂后，先是外周血Ret增多，5~10天达高峰；Hb2周后开始升高，2月左右恢复正常
血红蛋白正常后，仍需服用铁剂4~6个月，待铁蛋白正常后停药
注射铁剂
适应证－口服铁剂不能耐受、胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收
最常用－右旋糖酐铁，肌内注射，铁的总需量＝（所需达到Hb-病人Hb）x0.33x体重（kg）
巨幼细胞贫血
概述
叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核苷酸（DNA）合成障碍所致的贫血，称为巨幼细胞贫血，其特点是呈大红细胞性贫血。
病因和发病机制
甲硫氨酸循环
甲硫氨酸分子中含有S-甲基，可在腺苷转移酶催化下，生成S-腺苷甲硫氨酸（SAM）。SAM为最重要的甲基供应体。SAM去甲基后生成S-腺苷同型半胱氨酸，后者脱去腺苷生成同型半胱氨酸。N5-CH3-FH，转甲基酶将四氢叶酸所携带的甲基转移到同型半胱氨酸，重新生成甲硫氨酸，形成一个循环，称为甲硫氨酸循环。
叶酸代谢
叶酸由2-氨基-4-羟基-6-甲基蝶呤啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸结合而成。在小肠黏膜上皮细胞二氢叶酸（FH2）还原酶作用下，生成四氢叶酸（FH4）。FH4是一碳单位转移酶的辅酶，是一碳单位的载体。
维生素B12代谢
维生素B12的活性形式为钴胺素，是N5-CH3-FH4转移酶的辅酶。
叶酸和维生素B12缺乏的后果
如果叶酸和维生素B12缺乏，将影响甲硫氨酸循环，导致核苷酸合成的甲基化受阻，进而影响DNA的生物合成，影响细胞的分裂，病人出现巨幼细胞贫血。
叶酸缺乏的原因
摄入减少
食物加工不当（烹调时间过长或温度过高，破坏大量叶酸）；偏食（食物中蔬菜、肉蛋类减少）
需要量增加
婴幼儿、青少年、妊娠期、哺乳期妇女；甲亢、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病病人
吸收障碍
腹泻、小肠炎症、肿瘤、手术、某些药物（抗癫痫药、柳氮磺吡啶、乙醇）影响叶酸吸收
利用障碍
抗核苷酸合成药物（甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯蝶啶）干扰叶酸利用；甲基FH4转移酶缺乏
排出增加
血液透析、酗酒等可增加叶酸排出
维生素B12缺乏的原因
摄入减少：完全素食者因摄入减少可导致维生素B12缺乏，常需较长时间才出现。
吸收障碍：维生素B12缺乏最常见的原因：1.内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等；2.胃酸和胃蛋白酶缺乏；3.胰蛋白酶缺乏；4.肠道疾病；5.先天性内因子缺乏或维生素B12吸收障碍；5.药物（对氨基水杨酸、二甲双胍、秋水仙碱、苯乙双胍）影响；6.肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗维生素B12。
利用障碍：先天性TCⅡ缺乏引起维生素B12输送障碍；麻醉药N2O抑制甲硫氨酸合成酶。
临床表现
血液系统表现
起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状。严重者全血细胞减少，反复感染和出血，少数病人可出现轻度*疸。
消化系统表现
舌乳头萎缩，“牛肉样”舌。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心呕吐等。
神经精神症状
因脊髓束和后束变性，可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍、共济失调、步态不稳、锥体束征阳性、腱反射亢进。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状。维生素B12缺乏有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想，甚至精神错乱、人格改变等精神症状。
实验室检查
血象
呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计数正常。重者全血减少。
骨髓象
骨髓增生活跃或明显活跃，红系增生为主，胞体大，巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，“核幼浆老”）。粒系、巨核系体积增大。骨髓铁染色常增多。
叶酸、维生素B12浓度
血清叶酸＜6.8nmol/L，红细胞叶酸＜nmol/L.血清维生素Bpmol/L。
其他
恶性贫血者胃酸降低、内因子抗体阳性、Schilling试验（测定放射性核素标记的维生素B12吸收情况）阳性；
维生素B12缺乏者尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；
血清间接胆红素可稍增高。
诊断与鉴别诊断
诊断
有叶酸、维生素B12缺乏的病因及临床表现；
外周血呈大细胞性贫血；
骨髓呈典型的巨幼样改变，无其他病态造血表现；
血清叶酸、维生素B12水平降低；
试验性治疗有效，给予叶酸或维生素B12治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或维生素B12缺乏。
鉴别诊断
应与下列疾病鉴别。
外周血三系减少
如外周血三系细胞减少，需与再生障碍性贫血鉴别。再障呈正细胞性贫血，网织红细胞明显减低，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少或缺如，不难鉴别。
骨髓中出现巨幼红细胞
如骨髓中出现巨幼红细胞，应与红白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）
鉴别。因红白血病是急性白血病的一种，不难鉴别。MDS的FAB分型中难治性贫血（RA）和WHO分型的RCMD易与巨幼细胞贫血混淆，但RA、RCMD的骨髓中，粒系、巨核系也有病态造血表现，而叶酸和（或）维生素B12治疗无效，有助于鉴别。
多发性骨髓瘤
因M蛋白成分黏附红细胞而使之呈“缗钱状”（成串状），血细胞自动计数测出的MCV偏大，但巨幼细胞贫血没有骨髓瘤的特异性表现。
治疗
原发病治疗
治疗原发病，如胃肠道疾病、自身免疫病、停用引起本病的药物等。
叶酸缺乏
口服叶酸至贫血表现完全消失。若无原发病，不需维持治疗。如合并维生素B12缺乏，需同时注射维生素B12，否则可加重神经系统损伤。
维生素B12缺乏
应肌内注射维生素B12，每周2次。无维生素B12吸收障碍者，可口服维生素B12片剂，每日1次，直至血象恢复正常。若有神经系统表现，治疗维持半年至1年。恶性贫血者，需终身治疗。
再生障碍性贫血（再障）
概述
再生障碍性贫血简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征。
病因
先天性
罕见，其主要类型为Fanconi贫血。
病*感染
特别是肝炎病*、微小病*B19、风疹病*、EB病*等。
化学因素
特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物、苯等。抗肿瘤药物与苯对骨髓的抑制与剂量相关；但抗生素、磺胺类药物、杀虫剂引起的再障与剂量关系不大，但与个人敏感有关。
长期接触X射线、镭、放射性核素
可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生长，使造血干细胞数量减少。
其他
如阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮、胸腺瘤等。
发病机制
造血干细胞缺陷
再障病人骨髓CD34+细胞较正常人明显减少，减少程度与病情相关，CD34+细胞中具有自我更新能力的“类原始细胞”明显减少。
造血微环境异常
再障病人骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死等。部分再障病人分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人。
免疫异常
再障病人外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失调，Th1、CD8+T抑制细胞和γδTCR+T细胞比例增高，T细胞分泌的造血负调控因子（IL2、IFN-γ、TNF）明显增多，髓系细胞凋亡亢进，多数病人用免疫抑制剂有效。
临床表现
再生障碍性贫血病人由于骨髓造血功能衰竭，可造成外周血三系细胞减少，导致贫血、感染、出血。
重型再障（SAA）
起病急，进展快，病情重。
贫血：进行性加重，苍白、乏力、头晕、心悸、气短明显。
感染：可有高热，体温39℃以上，以呼吸道感染最多见，常见致病菌为革兰阴性杆菌、金*色葡萄球菌、真菌。
出血：可有不同程度的皮肤、黏膜出血及内脏出血。
非重型再障（NSAA）
起病和进展较缓慢，病情较轻。
贫血：慢性过程，常见苍白、乏力、头晕、心悸等。
感染：高热少见，感染易控制，以上呼吸道感染多见。
出血：出血倾向较轻，以皮肤黏膜出血为主，内脏出血少见。出血较易控制。
实验室检查
缺铁性贫血
再生障碍性贫血
贫血分类
小细胞低色素性贫血
正细胞正色素性贫血
MCV（fl）
＜80
80~
MCHC
＜32%
32%~35%
Hb、红细胞
降低
降低
白细胞
正常或减低
降低
血小板
正常或减低
降低
网织红细胞
正常或轻度增高
降低
血片
红细胞体积缩小，中央淡染区扩大
形态正常，数量减少
骨髓
红系－增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，“核老浆幼”现象
粒系、巨核系－正常
骨髓涂片铁染色示铁粒幼细胞减少或消失
多部位骨髓增生低下，红系、粒系、巨核系明显减少，形态大致正常
非造血细胞比例↑;
骨髓小粒无造血细胞
骨髓活检示造血组织均匀减少，脂肪组织增加
诊断
再障的诊断标准
全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；
一般无肝、脾肿大；
骨髓多部位增生减低（＜正常50%）或重度减低（＜正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高；
除外全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少。
重型再障的诊断标准
发病急，贫血进行性加重，伴严重感染、出血。血象具备下述3项中2项：1、网织红细胞绝对值＜15x/L;2、中性粒细胞＜0.5x/L;3、血小板＜20x/L。
非重型再障的诊断标准
达不到上述标准的再障。
鉴别诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
典型病人有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为再障。但PNH病人Ham试验、CoF试验均阳性。
骨髓增生异常综合征（MDS）
可有全血细胞减少，易与再障混淆，但MDS有病态造血可资鉴别。
自身抗体介导的全血细胞减少
包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。
急性白血病
特别是白细胞减少和低增生型白血病，早期肝脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与再障混淆。但急性白血病骨髓象原始粒、单或原（幼）淋巴细胞明显增多。
急性造血功能停滞
常由感染和药物引起，起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障。病情有自限性，不需特殊治疗。2~6周可恢复。
治疗
对症治疗
输血（Hb60g/L）、控制感染（合并感染）、止血（出血者）、护肝、祛铁（铁蛋白＞1mg/L）
免疫抑制治疗
抗淋巴／胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于重型再障
环孢素适于全部再障；CD3单抗、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙适于重型再障；
造血生长因子
适用于全部再障，尤其重型再障，常用EPO、GM-CSF、G-CSF。一般在免疫抑制剂治疗重型再障后使用，维持3个月以上
雄激素
适用于全部再障，在使用2~3个月后生效
常用的有4种：司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丙酸睾酮、达那唑
造血干细胞移植
对40岁以下、无感染、有合适供体的重型再障，可首先考虑异基因造血干细胞移植
抗胸腺细胞球蛋白（ATG）为强力免疫抑制剂，主要是通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制而发挥作用。9版《内科学》未讲述，请参阅13版《实用内科学》。
溶血性贫血
概述
溶血是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。骨髓具有正常造血6~8倍的代偿能力，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。当溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血状态。
临床分类
红细胞自身异常所致的溶血性贫血
红细胞膜异常：
1.遗传性红细胞膜缺陷：如遗传性球形（椭圆形、棘形、口形）细胞增多症。
2.获得性血细胞膜糖磷脂酰肌醇（GPI）锚连膜蛋白异常：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
遗传性红细胞酶缺乏：
1.磷酸戊糖途径酶缺陷：如葡萄糖－6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症。
2.无氧糖酵解途径酶缺陷：如丙酮酸激酶缺乏症。
遗传性珠蛋白生成障碍：异常血红蛋白病、地中海贫血。
红细胞外部异常所致的溶血性贫血
免疫性溶血性贫血
1.自身免疫性溶血性贫血：如温抗体型或冷抗体型溶血性贫血、原发性或继发性溶血性贫血。
2.同种免疫性溶血性贫血：如血型不相容性输血反应、新生儿溶血性贫血等。
血管性溶血性贫血
1.微血管病性溶血性贫血：如血栓性血小板减少性紫癜／溶血尿*症综合征、DIC、败血症等。
2.瓣膜病：如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心脏瓣膜、血管炎等。
3.血管壁受到反复挤压：如行*性血红蛋白尿。
生物因素
蛇*、疟疾、黑热病等。
理化因素
大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素，如苯肼、亚硝酸盐类等中*，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。
发病机制
血管外溶血
是指红细胞被脾脏等单核－巨噬细胞系统吞噬消化，释出血红蛋白（Hb）分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被分解利用，血红素被分解为铁和卟啉。铁被再利用。卟啉进一步分解为游离胆红素，被肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素随胆汁排入肠道。当溶血程度超过肝脏处理胆红素的能力时，会发生溶血性*疸。
血管内溶血
是指红细胞在血液循环中被破坏，释放游离Hb。
由于Hb在血管中不能进一步进行代谢，故常导致Hb血症。
游离Hb能与血浆中的结合珠蛋白结合，不能通过肾小球滤过排出，需经肝细胞摄取并在肝内进行胆红素代谢（同血管外溶血）。
未被结合的游离Hb从肾小球滤过，形成Hb尿排出体外；其余部分Hb被近端小管重吸收，并分解为卟啉、珠蛋白及铁。
若反复发生血管内溶血，铁以铁蛋白或含铁血*素的形式沉积于上皮细胞内，并可随尿排出，形成含铁血*素尿。
原位溶血
也称无效性红细胞生成，是指骨髓内的幼红细胞在释放入血循环之前，就已经在骨髓内被破坏，可伴有*疸，其本质是一种血管外溶血。常见于骨髓增生异常综合征（MDS）和巨幼细胞贫血。
红系代偿性增生
溶血后可引起骨髓红系代偿性增生：1、外周血网织红细胞比例增加，可达0.05～0.20;2、血涂片可见有核红细胞，严重溶血时可见到幼稚粒细胞；3、骨髓涂片检查显示骨髓增生活跃，红系比例增高，以中幼红、晚幼红为主，粒红比例可倒置，部分红细胞内含有核碎片。
血管内溶血
血管外溶血
病因
红细胞在血液循环中遭到破坏，释放游离的血红蛋白引起症状
单核－吞噬系统吞噬裂解红细胞后，释放的血红蛋白可分解为珠蛋白和血红素
血红蛋白尿
有
无
血红蛋白血症
有
无
含铁血*素尿
有
无
游离胆红素
不高
增高
*疸
轻
重，明显
常见原因
血型不合的输血、输注低渗溶液、PNH
冷抗体型自身免疫性溶血性贫血
遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
起病
急
缓慢
病程
多发生急性溶血
多发生慢性溶血
临床症状
剧烈腰痛、四肢酸痛、头痛、呕吐
寒战高热、血红蛋白尿
可在短期内休克、衰竭死亡
“贫血、*疸、脾大”三个特征
病程长，呼吸循环系统可对贫血代偿
长期高胆红素血症，致胆石症、肝功减退
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症（蚕豆病）主要是血管外溶血，也可发生血管内溶血。
镰状细胞贫血既可发生血管外溶血，也可发生血管内溶血。
α地中海贫血的溶血发生在脾脏，不属于原位溶血。β地中海贫血为骨髓内溶血，为原位溶血。
临床表现
急性溶血性贫血
多为血管内溶血，起病急骤，表现为严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和*疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、休克等。
慢性溶血性贫血
多为血管外溶血，表现为贫血、*疸、脾大三联征。
实验室检查
红细胞破坏增加
血管内溶血－血红蛋白血症（游离血红蛋白↑）、血清结合珠蛋白↓、含铁血*素尿（慢性多见）、血红蛋白尿（尿隐血阳性、尿蛋白阳性、红细胞阴性）
血管外溶血－高胆红素血症、总胆红素增高、粪胆原↑、尿胆原↑
红系代偿性增生
网织红细胞－增高（可达0.05~0.20）
骨髓红系－增生旺盛，主要为中晚幼红细胞；粒红比例降低或倒置
外周血涂片－可见有核红细胞；部分红细胞含核碎片，如Howell-Jolly小体、Cabot环
红细胞寿命缩短
是溶血最可靠的指标，51Cr-RBC测定红细胞寿命缩短（临床上少用）
诊断步骤
确定是否存在溶血
贫血病人如有溶血性贫血的临床表现，实验室检查提示红细胞破坏增多，骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短，即可确定溶血。
初步判断溶血性贫血的类型
区分血管内溶血和血管外溶血。血管内溶血常见于异型输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿等。血管外溶血常见于自身免疫性溶血性贫血。
确定溶血性贫血的病因
抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性提示温抗体型自身免疫性溶血性贫血，阴性提示Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血、非自身免疫性的其他溶血性贫血。
Ham试验（酸溶血试验）阳性－阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）.
Coombs试验（抗人球蛋白试验）阳性－温抗体型自身免疫性溶血性贫血。
高铁血红蛋白还原试验阳性－红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症（蚕豆病）
红细胞脆性试验阳性遗传性球形红细胞增多症。
治疗原则
病因治疗
针对溶血性贫血的发病机制进行治疗。如药物诱发的溶血性贫血，应立即停药并避免再次用药。自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素、脾切除治疗等。
对症治疗
针对贫血或溶血性贫血的并发症进行治疗。如输注红细胞，纠正急性肾衰竭、休克、电解质紊乱、抗血栓形成、补充造血原料等。
自身免疫性溶血性贫血的分型、诊断及治疗
分型
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血。根据致病抗体最佳活性温度，分为温抗体型和冷抗体型2种。冷抗体型自身免疫性溶血性贫血又细分为冷集素综合征（CAS）和阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）两个亚型。
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
冷抗体型自身免疫性溶血性贫血
所占比例
约占AIHA的80%~90%
约占AIHA的10%~20%
致病抗体
多为IgG，其次为C3，少数为IgA
CAS多为IgM，PCH为IgG双相溶血素（D-L抗体）
抗体特性
为不完全抗体，37℃最活跃
CAS为完全抗体，0~5℃最活跃；PCH20℃以下最活跃
临床表现
多表现为慢性血管外溶血，成年女性多见，以贫血、*疸、脾大为
CAS表现为耳、鼻尖、指（趾）发绀，贫血，血红蛋白尿；PCH病人遇冷出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心呕特征。少数表现为Evans综合征等；反复发作者可有脾大、*疸、含铁血*素尿
辅助检查
抗人球蛋白（Coombs）试验阳性
CAS冷凝集素试验阳性，PCH冷热溶血（D-L）试验阳性
治疗
病因治疗，糖皮质激素（首选），脾切除，免疫抑制剂，输洗涤红细胞
保暖是最重要的治疗措施
激素疗效不佳，切脾无效，免疫抑制治疗是主要治疗措施
温抗体型自身免疫性溶血性贫血的抗体为不完全抗体，吸附于红细胞表面。致敏红细胞易被巨噬细胞破坏，部分膜破坏可形成球形红细胞。
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的诊断及治疗
概述
PNH是一种后天获得的造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。临床表现以血管内溶血性贫血为主，可伴有血栓形成和骨髓衰竭。典型病人有特征性间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。
诊断
有PNH的临床表现，有肯定的血管内溶血实验室检查证据，酸溶血试验（Ham试验）、蛇*因子溶血或尿含铁血*素试验中有任两项阳性，即可诊断。
血红蛋白尿
晨起血红蛋白尿是本病的典型表现，约1/4的病人以此为首发症状。重者尿液外观呈酱油色或红葡萄酒样。轻者仅为尿隐血试验阳性。
血细胞减少
可有不同程度的贫血。中性粒细胞减少可致各种感染。血小板减少可有出血倾向。
血栓形成
病人有血栓形成倾向，最常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉、下肢深静脉等。
骨髓象
增生活跃，尤以红系明显。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。
溶血
可有血管内溶血表现。
特异性血清学试验
包括酸溶血试验（Ham试验）、蛇*因子溶血、蔗糖溶血试验等，这些试验的敏感度和特异度均不高。
流式细胞术检测
PNH时，粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞膜上的CD55、CD59表达下降。FLAER是PNH检测的新方法，更敏感、更特异，且不受输血、溶血的影响。
治疗
包括支持对症治疗、控制溶血发作、防治血栓形成。
支持对症治疗
必要时输注去白细胞的红细胞，使用雄激素刺激红细胞生成，给予小剂量铁剂。
控制溶血发作
糖皮质激素对部分病人有效。可使用碳酸氢钠、抗氧化药物、抗补体单克隆抗体。
防治血栓形成
对已发生血栓者给予抗凝治疗，对是否采取预防性抗凝治疗尚无定论。
异基因造血干细胞移植
是目前唯一可能治愈本病的方法。
9版《内科学》认为PNH支持治疗应输注去白细胞的红细胞。
14版《实用内科学》认为PNH支持治疗应输注洗涤红细胞。
天韵德源
