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1、认识幽门螺杆菌（Hp）
幽门螺杆菌（Hp）是世界上人群感染率最高的细菌之一，我国Hp感染率约50%。
幽门螺杆菌，本质上是一种革兰氏阴性杆菌，呈螺旋形，微需氧菌。生存能力极强，能够在胃中强酸性环境中生存，是目前发现的唯一能够在胃里面生存的细菌。
2、幽门螺旋杆菌有什么危害？
Hp感染后，多数感染者并无症状和并发症，近少部分人会表现出较轻症状，如腹胀、上腹隐痛、恶心、口臭等。但几乎均存在慢性活动性胃炎，即幽门螺杆菌胃炎，染者中约15%~20%发生消化性溃疡，5%~10%发生消化不良，约1%发生胃恶性肿瘤[胃癌、黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤]。
一般认为Hp感染的临床过程是：Hp经口到达胃粘膜后定居感染，经数周或数月引发慢性、浅表性胃炎，数年或数十年后发展成为十二指肠溃疡、胃溃疡、淋巴增生性胃淋巴瘤、慢性萎缩性胃炎等，而后者是导致胃癌最危险的因素。Hp引起的机体感染无法自愈，若不治疗，Hp能长期刺激胃壁干细胞增殖，这也足以解释为何Hp感染会显著增加胃癌的患病风险。
Hp感染可导致多种疾病。
胃癌：我国作为胃癌高发国，全球约一半的胃癌新增和死亡患者发生在中国。而每年新发现的胃癌有近一半与Hp感染有关。专家们认为，Hp感染使患胃癌的危险增加了2.7-12倍，如果没有Hp感染，至少有35%-89%的胃癌不会发生。
胃炎：几乎所有Hp感染者都有胃炎，主要可分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、淋巴细胞性胃炎等。其中，1%会转变为胃癌。慢性胃炎患者的胃黏膜活检标本中，Hp检出率可达80％~90％；国际学术界公认胃炎癌变过程为：慢性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—不典型增生—癌变。
溃疡：Hp感染者中，大约15%~20%会患上胃溃疡、十二指肠球部溃疡等疾病。消化性溃疡患者中超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡都是由Hp感染所导致的！
肿瘤：约1%的Hp感染者会发生胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。
消化不良：Hp感染者大约5%~10%会发生消化不良。
其他疾病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等非常见胃病，以及缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等胃外疾病。
3、传播途径
Hp感染实际上是一种传染病，不管有无症状和并发症，均可传播。主要的传染源可能来自于家庭成员，如父母、兄弟姐妹等。据最新的京都全球共识，传播途径主要为口---口、粪---口途径，而亲密接触、进食被污染食物和饮水也有可能传染。Hp感染者的粪便中存在幽门螺杆菌，如果污染水源，健康人饮用了含幽门螺杆菌的水，可以被传染。Hp感染者的口腔中也可能存在细菌，握手、一起吃饭、接吻、使用不洁餐具、母婴传播、唾液传播等都有可能传染Hp。父母感染后，其子女的感染机会比其他家庭高出很多，因此感染情况在家庭内有明显的聚集现象。特别是大人将食物嚼碎了喂小孩，容易将Hp传染给小孩。大多数情况下，首次Hp感染都发生在婴幼儿及儿童时期（多在10岁以前），成人之后的感染相对少见（但也存在）。
中国等发展中国家的发生率高于西方发达国家，这可能与饮食习惯、居住卫生条件有关。在不分餐的中国，一起吃饭也会增加感染几率。无论是共用筷子还是相互夹菜，都可能造成交叉感染。
4、哪些人要筛查幽门螺杆菌？
有胃癌家族史的人建议筛查Hp。有胃癌家族史的人属于胃癌发病的高危人群，他们去筛Hp是非常有意义，若查出是阳性应尽快根治，可以降低胃癌的发病率。
对于经常上腹胀、痛，有胃炎病史的人群，首选的检查并不是幽门螺杆菌，而应该是胃镜，胃镜检查可以避免胃癌、贲门癌等消化道恶性疾病的漏诊。医生在做内镜检查的同时，可以在镜下取胃黏膜进行Hp检查。
5、如何检测幽门螺杆菌？
①、金标尿素酶检测：抗原标本为粪便，抗体标本为血液。特点是方便、快捷，且不受许多条件的限制。检测结果为既往感染。
②、胃幽门螺旋杆菌C13呼气试验：检测须在空腹状态或者餐后两小时后进行，患者近一月内未服用抗生素、铋制剂、质子泵抑制剂等Hp敏感药物，否则会造成检测结果，导致假阴性。
③、胃幽门螺旋杆菌C14呼吸试验：被检者空腹，用约20ml凉开水口服一粒尿素[14C]胶囊，静坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测就完成了。对人体有放射性，孕妇和小儿慎用。
④、胃幽门螺旋杆菌快速尿素酶法：能直观有效观察患者是否感染HP.快速，安全，准确，临床检测操作方便，无放射性，收费较低。适用于首次胃镜检查。
6、建议对Hp感染进行根治的几种情况
关于幽门螺杆菌是否需要彻底根治在医疗界也有一定争议。国际共识推荐幽门螺杆菌感染者需进行根除治疗，除非有抗衡因素如高龄、合并重大疾病、社区再感染率高等方面的考虑。
基于我国感染者人口众多、医疗水平和药物使用的地域差异明显，一些专家学者不提倡根除幽门螺杆菌，认为Hp感染无症状者可不治疗。其中最大的顾虑或许基于我国Hp感染无症状人群太庞大，根除方案混乱导致抗生素滥用等。
但对以下几种情况仍建议对Hp进行根治：
①消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证。根除Hp使慢性、复发性疾病彻底治愈。
②胃MALT淋巴瘤（少见胃恶性肿瘤）：约80％以上Hp阳性，早期根除Hp后可获得完全应答。根除Hp已成早期胃MALT淋巴瘤的一线治疗。
③Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：根除Hp可使8%~20%的Hp阳性功能性消化不良（FD）患者的症状得到长期缓解，疗效优于其他任何治疗。
④慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂。
⑤胃癌家族史：除少数（约1%~3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。
⑥个人要求治疗：年龄＜45岁且无报警症状者，支持根除Hp，在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤、掩盖病情和药物不良反应等，年龄＞45岁或有报警症状者需先行内镜检查。
⑦计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。
⑧维生素B12缺乏者：Hp感染可能与维生素B12吸收不良相关，但维生素B12缺乏者多与自身免疫相关，根除Hp可起辅助作用。
根除幽门螺杆菌可有效预防胃癌。在台湾马祖地区，一项随访15年之久的根除幽门螺杆菌在预防胃癌中的作用相关研究发现，根除幽门螺杆菌后胃癌的发生率下降了25%，胃粘膜萎缩的发病率下降超过70%。日本于年起开始实施消灭胃癌计划，推荐对12~20岁人群进行幽门螺杆菌筛查，实施该策略后，预期至年日本胃癌病死率可下降约40%
尽管研究显示幽门螺杆菌感染与胃癌之间存在明确的相关性，但这并不是说感染了幽门螺杆菌就一定会得胃癌。胃癌的发生与遗传、饮食结构不合理、环境污染严重以及病菌感染等多种因素有关，幽门螺杆菌感染只是其中重要的致病因素之一，而且幽门螺杆菌感染者中最终仅有不到1%发生胃癌。
7、如何根治Hp感染
采用目前推荐的四联方案，治疗10~14天，Hp有效根除率可达到80%~90%。即便初次治疗失败，也可通过换药进行补救，获得根除机会。
铋剂四联方案：标准剂量PPI＋标准剂量铋剂bid（餐前半小时）＋2种抗生素（餐后）疗程应延长至14d，除非10d治疗在当地被证明有效。
第一联，PPI（可任选一种）：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑10~20mg，奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d，餐前半小时口服。
第二联，铋剂（可任选一种）：枸橼酸铋钾mg，胶体果胶铋mg。2次/d，饭前半小时口服。
第三、四联，2种抗菌药物（不能任选）：阿莫西林，四环素，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐后口服。
常用推荐方案：
（1）阿莫西林+克拉霉素；
（2）阿莫西林+左氧氟沙星；
（3）阿莫西林+呋喃唑酮；
（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。
方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；
方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。
方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；
青霉素过敏者：推荐的抗菌药物组成方案为：
（1）克拉霉素+左氧氟沙星；
（2）克拉霉素+呋喃唑酮；
（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；
（4）克拉霉素+甲硝唑。
方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。
抗菌药物应用史：无论因为何种疾病，既往使用过克拉霉素、喹诺酮类药物、甲硝唑的患者，对Hp有潜在的耐药可能。在选择初次治疗方案时需要考虑。
补救治疗：初次治疗失败后，补救治疗可选用其它方案中的一个，不要重复已用过的方案。
温馨提示：克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高，治疗失败后易产生耐药，原则上不可重复应用。
8、Hp根除的注意事项
1、基础疾病：心脏病患者禁用克拉霉素；有活动性中枢性神经疾病者禁用甲硝唑；有癫痫史者慎用左氧氟沙星。
2、过敏史：询问药物过敏史；有哮喘、花粉症、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病史者，慎用阿莫西林。
3、并用药物：奥美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷疗效；克拉霉素可抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降压用。
4、个体差异：奥美拉唑受CYP2C19基因型影响大，雷贝拉唑影响小；呋喃唑酮可引起G-6PD缺乏者溶血性贫血。
5、用药交代：PPI、铋剂餐前半小时口服，抗菌药物餐后口服；甲硝唑、呋喃唑酮用药期间及停药后1周内禁用含乙醇的食物和药物；左氧氟沙星躲着太阳走。治疗过程中可能会出现软便、黑便、腹泻、味觉障碍等。
9、需要同时服用益生菌？
根除Hp治疗的方案中至少包含2种抗菌药物。不仅根除Hp，还可能使胃肠道微生物群发生改变。
益生菌可在一定程度上降低Hp根除治疗引起的胃肠道不良反应。必要时可在根除Hp治疗的同时或根除治疗后补充益生菌，以降低抗菌药物对肠道微生态的不良影响（有争议）。
10、会不会复发感染?
治疗后有可能再次感染，但几率不高。数据显示，治疗后每年约5%的患者再感染，随着相隔时间的增长，再感染几率也会有所提高。若复发感染，及时规范治疗即可。
11、治疗后什么时候复查？
建议治疗结束后，至少间隔一个月再复查，复查也是做吹气试验，如果是阴性，说明根治有效。
12、为何有些Hp根除会失败，影响Hp根除治疗的因素有哪些？
A、细菌因素
1.Hp耐药是根除失败的最主要原因。
2.Hp*力因子强。
3.Hp在胃内定植部位:定植于胃窦胃体交界区域的Hp对抗生素敏感性差，可能会逃脱抗菌药物的作用，导致治疗失败。
4.Hp负荷量:胃内细菌负荷量过高，易导致Hp根除失败，加用铋剂可提高疗效。
B、宿主因素
1.患者依从性差：随便停药、间断治疗、没按时完成疗程、随意减少剂量、没按规定方法服药等等。甚至可以导致Hp耐药，使以后的治疗更加困难。
2.胃内pH值:多数抗生素如阿莫西林、克拉霉素等，其抗菌活性与胃内酸度相关，在无酸环境下才能发挥最大抗菌作用，因此在根除Hp治疗方案中需加入双倍剂量的质子泵抑制剂以提高胃内pH值，从而提高抗生素对Hp的抗菌活性。
3.宿主基因型：药物主要在肝内代谢，质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径，根据其代谢的强弱，分强代谢型者、弱代谢者。质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型、弱代谢者的疗效差别不大。目前临床上无法预知那一个是强代谢型者还是弱代谢者。当使用奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑效果不好时，改用雷贝拉唑、埃索美拉唑可提高疗效。
4.宿主免疫状态低下。
5.女性Hp治疗失败率高于男性。
6.老年患者Hp根除率通常高于年轻患者：老年患者用药依从性更好；萎缩性胃炎发生率高，致胃酸分泌减少。
7.吸烟会降低Hp根除率：吸烟的十二指肠溃疡患者Hp根除率明显低于不吸烟者。吸烟可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量；吸烟可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效；吸烟可能会降低患者的治疗依从性。
8.口腔Hp问题：胃病患者的牙菌斑中能成功分离培养出Hp，口腔可能是Hp的另一个居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是Hp传播的重要途径。
C、糖尿病是Hp根除失败的危险因素
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者Hp根除失败的危险比为2.19，提示糖尿病患者在治疗Hp感染时需延长疗程并有待开发出新的治疗方案。可能原因有：糖尿病患者易感染，常频繁、大量使用抗生素，使其对抗生素的耐药率提高；糖尿病微血管病变引起抗生素的吸收减少；根除后再感染较多。
D、环境因素导致Hp再感染
Hp治疗后，要确定Hp是否被根除，需在Hp根除治疗结束至少4周后再复查，通常采用Hp呼气试验来检测。因为4周之前检测，Hp如没被杀灭只被抑制，Hp检测仍可显示阴性，但4周以后Hp可重新繁殖，此时检测又会阳性。但在患者等待复查期间就有可能再次被感染。结合Hp的重要传染源、传播途径，强调家庭成员中一人感染Hp，全部成员均需检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。
13、预防感染和复发
幽门螺杆菌的预防尤为重要，同其它消化道传染病一样，幽门螺旋杆菌感染预防的关键是把好“病从口入”这一关。理论上，疫苗的预防效果最好，如乙肝疫苗，能有效预防乙肝。但是，目前幽门螺杆菌疫苗还在实验阶段，没有在临床上使用。目前可通过改善整个社会的生活及卫生条件降低幽门螺杆菌感染率。但这是一个漫长的过程。目前个人能做的，主要有几点：
1、吃饭要分餐：分餐、用公勺、不相互夹菜，有条件的家庭，每人可以有自己专属的筷子，减少感染风险。如果家里已有人感染Hp，须进行分餐，直至完全治愈，以防交叉感染。如果家里有孩子，最好不要用嘴喂孩子。
2、学会洗筷子：餐具要定时消*，高温可以杀灭幽门螺杆菌，用沸水煮沸10到15分钟即可。清洗后，将筷子头向上，放在筷子笼中，自然风干，不要用抹布擦拭。竹木筷使用半年或一年后最好更换。
3、吃得干净一点：尽量减少在外就餐。养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，蔬菜、瓜果要洗净或削皮，不吃半生不熟的食物。
4、少吃刺激食物：不喝生冷水，少吃盐，不吃太烫的东西，特别是火锅、烧烤，以及酒、咖啡及辛辣食物，它们会刺激胃黏膜，降低其抵抗力，从而为幽门螺杆菌的入侵创造条件。饮食要清淡，营养丰富，食物软烂易消化，少量多餐，细嚼慢咽，多吃新鲜蔬菜水果，每天保持良好的心态、愉悦的心情等，可避免发生胃病。幽门螺杆菌是胃癌的危险因素之一，即使根除了，也不代表以后一定不会得胃癌。想预防胃癌，一定要培养健康的饮食习惯，少吃腌制、熏制食物。
5、规律饮食，锻炼身体吗，提高抵抗力：规律的饮食是对胃肠道最好的保护，切忌饮食不规律，暴饮暴食。平时适度运动，还可以提高自身免疫力，降低感染的可能性。
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