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一名33岁的女性患者，12岁起因草酸钙尿结石进行了数次泌尿外科手术。生化检测（尿中草酸和糖酸增加）提示原发性高草酸尿症1型（PH1），随后的基因检测证实了该诊断（丙氨酸糖醛酸氨基转移酶[AGXT]杂合突变：c.GA，p.GR；c.33_34insC）。她的治疗方案为口服枸橼酸钾（10mEq，每日3次）、吡哆醇（每日mg）和增加液体摄入量。
患者后续约十年间中断随访，进展为终末期肾病（ESKD），并在31岁时开始血液透析。患者难以建立长期通路，需要多次临时置管，在大约1.5年的时间里交叉接受腹膜透析或血液透析。
透析20个月后，她的两条大腿出现了软性的网状皮肤病变，随后出现溃烂，被转到我院。体格检查显示，她的双侧大腿出现星状和轮状紫癜，中央坏死性溃疡，外周是坚实的红斑状区（图1a）。血液检查显示血尿素氮40mg/dl，肌酐9.21mg/dl，总钙7.9mg/dl，磷4.9mg/dl，甲状旁腺激素pg/ml，透析前血浆草酸盐（POx）.7μmol/l（正常1.6μmol/l）。对代表性病变部位进行了皮肤活检，并入院进一步处理。
图1皮肤病变及病理结果。(a)星状和轮状紫癜，中央坏死溃疡，累及两条大腿，周围有坚实的红斑区。(b)苏木精和伊红光染色，显示真皮、膜下和血管沉积。
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诊断｜皮下草酸盐沉着症
ESKD患者出现溃疡性皮损时，通常考虑钙化防御。但患者有原发性高草酸尿症1型（PH1）病史。皮肤活检显示真皮、皮节和血管内沉积有粗大极化的双折射草酸钙晶体，再次证实皮肤草酸沉积（图1b）。而未出现钙化防御常见的血管非极性磷酸钙晶体。
显著升高的Pox证实了这一诊断。原发性高草酸尿症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，3种已知的形式都是由参与肝糖醛酸代谢的不同酶的突变引起的。PH1是最常见的类型，由肝脏特异性过氧化物酶丙氨酸糖醛酸氨基转移酶突变引起，该酶催化糖醛酸转氨为甘氨酸。PH2是由糖醛酸还原酶羟丙酮酸还原酶缺乏引起的，PH3是由肝脏特异性线粒体酶4-羟基-2-氧代-谷氨酸醛酸酶缺乏引起的。
当原发性高草酸尿症患者发展为慢性肾脏病时，POx逐渐升高，进展至ESKD时，大多数PH患者会发生全身性草酸沉积风险（草酸钙在肾脏、眼睛、皮肤和骨骼中沉积），因为肝脏草酸持续生成、但通常不能被传统的透析方案完全清除。
由于残余肾功能的丧失和草酸盐的逐步全身潴留，患者透析龄越长，发生全身性草酸沉积的风险越大。对于ESKD的PH患者，可以使用血液透析来清除草酸盐，但当残余肾功能消失时，每周3次的常规透析方案并不能有效清除草酸盐。频繁的高通量透析和/或常规的夜间透析是首选，通常需要每周5次或更高频率。需要监测POx以评估透析充分性，如有可能，根据需要调整处方以维持透析前POx50mmol/l。
更频繁的透析，与更长时间的单次透析相比，可以每周清除更多的草酸盐。肝肾联合移植是目前PH1和PH2的最终治疗方法，某些严重病例可能需要连续肾脏替代治疗，以有效清除草酸盐。本例患者入院后，每天接受强化的血液透析，结合局部伤口护理和高压氧治疗。出院时，10周后她的伤口已部分好转，正在接受可能的肝肾移植评估。
参考文献：
NattawatKlomjit,etal.TheCase
Anunusualcauseoftenderskinlesioninanend-stagekidneydiseasepatient.[J]Kidneyinternational..99(1)-.DOI:
