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前几日，长沙一小伙在和女友相聚后，开始出现畏寒、寒战、发热等身体不适。医院就诊，被检查出血液中EB病*抗体阳性，诊断为“传染性单核细胞增多症”。经过询问，他的女友也在近日出现了发热、咽痛等症状，极有可能也感染了EB病*。传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病*原发感染，导致的一种急性单核-巨噬细胞系统增殖性疾病。因为经口密切接触是其主要传播途径，所以也被称为“亲吻病”。IM由于症状、体征多样，出现率也有较大差异，常给临床诊断带来一定困难，容易延误诊治。今天，我们就来好好讲解一下这种病。
01
EB病*与IM
90%以上的IM由EB病*感染引起，其他病原体如巨细胞病*、人类疱疹病*-6、腺病*、弓形虫、人免疫缺陷病*也可以通过模拟EB病*引起IM样症状。EB病*是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病*，在人群中感染普遍，90%以上的成年人血清中都有病*抗体。其传播途径主要为经口密切接触，比如唾液、飞沫等，还可以经输血途径传播。EB病*进入口腔后，先在咽部淋巴组织内增殖，然后侵入血液导致病*血症，继之累及淋巴系统和各组织器官。因为B细胞表面存在EB病*受体，所以最容易受累，病*通过进入B细胞循环，达到终生潜伏感染。但在少数情况下，EB病*可以感染T淋巴细胞或NK细胞，导致持续活动性感染，引起EB病*相关的淋巴组织增殖性疾病。除了IM，EB病*还与噬红细胞综合征、X-连锁淋巴细胞增生综合征、鼻咽癌、非洲儿童淋巴瘤的发生密切相关，被列为可能致癌的人类肿瘤病*之一。
02
容易被误诊的IM
IM有典型临床“三联征”，即发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大。除此之外，患者还可以有眶周和眼睑水肿、疲劳乏力、头痛、食欲减退、肌痛、肝脾肿大、皮疹、上呼吸道不适等症状，极少数患者仅以单纯动眼神经麻痹为表现。正是因为IM有多个临床表现，而且在疾病早期，这些临床症状并不会全部出现，所以在没有进行血清学检查前，很容易造成误诊。比如患者发热、咽痛、扁桃体肿大时，容易被误诊为化脓性扁桃体炎。但IM患者扁桃体通常有粗糙灰色的渗出物覆盖，充血程度不如化脓性扁桃体炎患者。而且，IM患者通常扁桃体无脓点，同时伴有颈部淋巴结肿大。比如患者出现Ⅲ型异型淋巴细胞伴发热、乏力时，容易被误诊为急性淋巴细胞白血病。但IM患者无出血表现，也没有白血病患者的消耗性表现，如体重减轻、面色苍白等，这些特点可以作为两者的鉴别点，如果实在难以排除，则需要进行骨髓穿刺做最终确诊。
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诊断需要注意的问题
由于IM容易出现与其他疾病类似的症状，临床医生接诊时除了仔细询问患者有没有发热、咽痛、乏力等病史外，还要仔细查体看患者有没有淋巴结和肝脾肿大，不过检查时注意轻按，以免造成脏器破裂。另外，还要注意观察患者扁桃体肿大的特点，在没有进行白细胞分类和血清学检查前，要考虑IM的可能性。查找外周血异型淋巴细胞是早期诊断IM的关键，异型淋巴细胞在病初3天出现，第1周末渐增多，其比例可达0.1，第2~3周可高达0.1~0.35，异型淋巴细胞计数≥0.1可以持续7周。IM患者血中含的嗜异凝集素，是一种特异的Ig抗体。病程早期（4~7天）即可出现阳性，第2~3周到达高峰，持续数周至数月。若连续测定，凝集度有上升趋势，诊断价值更大。不过，嗜异性凝集试验阴性者也不能完全排除IM，此时可以进行EB病*特异性抗体测定，满足下列3项任意1项即可诊断为IM：
抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；
抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；
双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高。
除传统血常规、异型淋巴细胞、血清嗜异性凝集试验、EB病*特异性抗体检测外，外周血淋巴细胞与白细胞比例（超过0.35）、外周血涂片观察淋巴细胞凋亡状态，也有助于诊断IM。需要注意的是，诊断时还要鉴别巨细胞病*、腺病*、弓形虫、人类免疫缺陷病*等引起的类IM，以及链球菌引起的咽峡炎，根据病原学检查和外周血常规检测可以鉴别。
04
规范治疗需要注意的问题
IM为良性自限性疾病，除少数合并严重并发症者外，患者大多预后良好。目前IM没有特效疗法，所以对症支持治疗是IM的主要临床处理方式。急性期鼓励患者多休息，多饮水，有利于缓解症状。部分患者急性期过后有持续的慢性疲劳感，最长可以持续到6个月，但这种慢性疲劳对预后没有明显影响。由于IM脾脏病理改变恢复很慢，IM患者尤其青少年应在症状改善2~3个月甚至6个月后才能剧烈运动，治疗过程中还要注意处理患者便秘情况，以免增加腹压发生脾破裂。其他对症支持治疗还包括退热、止痛等，要注意避免使用阿司匹林退热，因为它可能诱发脾破裂和血小板减少。如果患者合并肝损害，还要按照病*性肝炎给予护肝降酶治疗；如果患者合并细菌感染，可以使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。由于EB病*感染可以引起细胞免疫紊乱，使机体处于免疫失调的状态，所以免疫调节剂如丙种球蛋白、匹多莫德等也有一定疗效。对于发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可以明显减轻症状。一般应用泼尼松，剂量为1mg/kg/天，每日最大剂量不超过60mg，疗程3~7天。关于抗病*药物的使用，一直以来都存在争议。尽管有报道阿昔洛韦、伐昔洛韦或更替洛韦等药物可以降低病*复制水平和咽部排泌病*时间，但也有研究表明抗病*药物并不能减轻病情的严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。所以，除重症病例（如伴随中枢神经系统症状）外，通常不做抗病*治疗。
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