专业治疗脸上白癜风医院 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/6149568.html血凝，抗凝和纤溶的平衡
血液的凝固过程
凝血酶原激活物将凝血酶原变成凝血酶，然后使得纤维蛋白原变成纤维蛋白，然后在十三因子的作用下形成纤维蛋白性的血栓，这样将血止住。
内源性凝血系统最关键的环节就是十二因子的激活，所有的凝血因子都是丝氨酸蛋白酶，活性部位是丝氨酸残基，其激活过程就是暴露出活性位点的过程
十二因子两种激活方式
1、接触激活或者是固相激活：12因子与带有负电荷的物质接触而自身发生固相改变或者激活。带有负电荷的物质：胶原，基底膜，血液中的细菌内*素，这些物质损伤就是代表血管内皮受到了损伤。
2、酶激活：酶的水解作用，使得十二因子缬氨酸和精氨酸之间的键断裂，暴露出活性位点丝氨酸残基。哪些酶有这种作用：比如激肽释放酶，纤溶酶，胰蛋白酶。
十二因子激活后可以相应激活十一因子，九因子，十因子最后激活凝血酶。
外源性凝血系统
组织因子的释放：组织因子活性部位是提供磷脂表面，为7因子激活提供一个平台，在正常脑，肺，胎盘中都有丰富的组织因子，但是血管内皮，血液中是没有组织因子的，是没有凝血的，但是在组织损伤，感染，内*素血症以及肿瘤的时候，所有的组织细胞都会释放组织因子，就会启动凝血反应。组织因子释放后，和7因子钙离子形成复合物，激活9因子，10因子然后是凝血酶
抗凝系统：
血管和血液流速和流态都具有抗凝作用，还有一些抗凝因素，比如说抗凝血酶3，蛋白酶C，组织因子*性抑制剂，以及单核吞噬细胞系统的功能都具有抗凝效应。
完整的内皮细胞有完整的抗凝作用：
分泌NO，前列环素，ADP酶从而抑制血小板的聚集。
释放TFPI，激活PC，释放肝素，组织血液的凝固
表达纤溶酶原活化素激活纤溶系统
休克病人，有效循环血量减少，血流速度减慢，会出现逆流，线逆流，使正常的轴流和边流的分界被打破，所以血细胞之间就可以相互聚集形成血块。正常的血流速度和流态就是很重要的抗凝因素。
做实验要用肝素抗凝，因为肝素可以增强抗凝血酶3(ATIII)的抗凝活性增加一千倍，肝素作用作为抗凝血酶III的一个辅因子。
蛋白酶C是肝细胞合成的，活化以后可以灭活凝血因子，这其中需要蛋白S的辅助。凝血酶和血管内皮上表达的血栓调节蛋白结合以后就会形成一个复合物，这个复合物可以活化蛋白C。
凝血酶是凝血系统的主要物质，但是它活化以后又可以活化抗凝系统，而且自身的凝血活性会减弱，这就是凝血和抗凝的平衡。血栓调节蛋白是血管内皮细胞分泌的，因此血管内皮在蛋白C的抗凝系统中也是有作用的。
正常组织没有因为组织因子的释放而导致凝血是因为存在TFPI。
完整的单核巨噬细胞吞噬系统：激活的凝血因子被吞噬和减少是可以抑制凝血的。
纤溶系统
在纤溶酶的作用下，使得纤维蛋白变成纤维蛋白降解产物，使形成的血栓溶解。
纤溶系统最关键是纤溶酶的激活，其激活方式
1、凝血酶的作用：激活纤溶酶原（继发纤溶，继发于凝血反应的纤溶反应）
2、纤溶酶原激活物：组织细胞直接释放的称为原发纤溶，有些物质调控纤溶酶原的活化，比如凝血酶活化的纤溶抑制剂，可以调控纤溶酶。
DIC
病因的作用导致凝血因子和血小板的激活，大量的促凝物质入血，凝血酶活化，从而使微循环内有广泛的血栓形成，并且导致凝血因子，血小板的消耗减少，以及继发性的纤溶，因此机体会出现出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。只有严重病因才导致DIC，凝血系统持续激活。
DIC的本质是凝血系统的持续激活，严重紊乱，导致循环衰竭。
导致DIC的病因：
严重感染，G-+感染，败血症、恶性肿瘤，妇产科疾病，妊娠末期（产妇的机体处于高凝状态）的产科意外导致DIC，创伤和手术：严重的组织损伤。
DIC的发病机制：
组织因子的释放导致全身凝血系统的激活
由于内皮损伤而导致凝血和抗凝的失衡
血细胞的破坏作用
促凝的*性物质入血
组织因子释放与7因子形成复合物，激活凝血酶，可以促发凝血反应，但是全身凝血发生还需要血管内皮损伤导致的凝血和抗凝的失衡。
感染，缺氧，使得内皮损伤，内皮损伤直接激活内源凝血系统，使得外源性凝血系统激活，使得纤溶系统抑制血小板促凝作用增强，使得组织因子的局部凝血反应扩展到全身。
TF增加，TFPI减少，会使得外源性凝血系统的凝血活性会增加
内皮损伤，内皮表达的纤溶酶原的活化素增加，本来应该表达的组织性纤溶酶原活化素是减少的，这种情况下会导致纤溶的活性被抑制。内皮在调节血小板的作用也会被抑制。
内皮损伤，血小板活化因子会增加，抗血小板聚集的NO，PGI2,TM（血栓调节蛋白）是减少的，使得血小板激活。
第三个发病机制是血细胞破坏
感染导致白细胞破坏，白血病在放化疗的时候，大量TF释放入血，启动外源性凝血系统
红细胞破坏会释放ADP（血小板激活因子），直接激活血小板
还有红细胞碎片，可以吸附，浓缩，局限凝血因子。凝血因子在红细胞碎片上可以相互激活，促进凝血酶的激活。
血小板提供凝血因子活化的平台，有非常重要的凝血作用，因此血小板的功能可以反应凝血的功能。
可以与内皮下的组织黏连
血小板相互之间可以通过纤维蛋白原，钙而聚集。
聚集之后可以释放ADP,5-HT,血栓烷A2这些促进血小板进一步激活聚集的物质，血小板的激活是一个正反馈，一个不断放大
血小板活化以后，其负电荷膜磷脂会发生翻转，有利于浓缩吸附凝血因子，促进凝血酶的活化。
所以三种血细胞的活化破坏就可以使得凝血反应不断地放大。
促凝的*性物质入血
1、胰蛋白酶，直接活化凝血酶（胰腺炎，胰腺细胞损伤，胰蛋白酶大量入血，使得局部组织溶解，进入血液循环，通过酶性水解作用，使得凝血系统激活，使凝血酶活化）。胰腺炎很危险，治疗不及时很容易导致DIC。
2、蛇*（蛋白酶）通过酶性水解作用，使得5因子和凝血酶激活。蛇*的危害也是DIC。运用抗血清抑制蛇*蛋白酶活性以及阻止蛇*向全身扩散。
DIC发病本质凝血系统异常启动，而抗凝的作用是减弱的
治疗关键：抗凝
DIC的诱因：单核吞噬细胞系统的功能，肝功能障碍，血液处于高凝状态，微循环障碍（休克）
单核吞噬系统就是吞噬激活的凝血因子或者是*性物质，使得凝血和抗凝很快达到平衡。
全身性Shwartzman反应，最主要的是24h,内*素吞噬细胞无法吞噬了，吞噬封闭
肝脏可以灭活凝血因子，可以合成蛋白C，ATIII，纤溶酶原（启动纤溶系统），肝功能障碍的时候，凝血抗凝和纤溶系统会出现严重的紊乱，会出现凝血异常。
很多导致肝功能障碍的因素（感染，*性物质的作用），比如爆发性肝炎，大量的肝细胞坏死，就会有组织因子的大量释放，启动外源性凝血系统。导致肝功能障碍的因素（感染，*性物质的作用）可以直接激活凝血因子
肝功能障碍要是组织损伤或者感染，很容易发生DIC。
血液处于高凝状态：
妊娠末期：促凝物质多，抗凝物质少，PAI（纤溶酶原活化素的抑制剂）多，纤溶也被抑制，血液的凝固性增强，抗凝的纤溶会被抑制的，因此产科意外（胎盘早期剥离，产后大出血）出现DIC。
酸中*：PH降低，凝血因子的活性增强，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集作用增强。使得机体很容易凝血，出现高凝状态。酸中*还导致血管内皮的损伤，导致凝血和抗凝失衡。
休克：休克是最严重的微循环障碍，因为休克的时候有效循环血量减少，所以血流瘀滞，血细胞聚集，形成红细胞血栓，血小板聚集。同时休克的时候缺血缺氧酸中*，血管内皮损伤，机体发生DIC。由于低血流量会影响肝肾功能，又可以诱发DIC。
DIC与微循环障碍互为难兄难弟，都会导致微循环衰竭。
DIC的分期，功能代谢改变和防治原则
高凝期——凝血因子的异常激活——广泛的血管内的微血栓的形成
消耗性的低凝期——凝血因子的消耗减少加上纤溶——出血
继发性的纤溶亢进——凝血酶的激活——导致纤溶系统的激活
抗凝和补充凝血因子的消耗
第四个是微血管病性溶血性贫血
1）两个及两个以上的部位有难以控制的出血，具有诊断意义，为什么出血？
1、凝血系统的异常启动，所以凝血因子因为激活而消耗减少，如果代偿不足就会导致具有凝血作用的凝血物质减少。
2、纤溶系统的激活，凝血的目的是止血，过早过强的启动纤溶系统，溶栓，病人就会重新出血。继发纤溶，凝血系统或者是激肽系统启动。第二个是内皮细胞的损伤，释放大量的纤溶酶原活化素。第三个含有纤溶酶原活化素的组织器官的缺血坏死，比如子宫，前列腺，肺（原发性纤溶）。
3、纤维蛋白降解产物的抗凝作用。纤溶蛋白或者是纤溶蛋白原在纤溶酶的作用下形成大的Fx片段，然后形成FY,FD片段，然后形成FD,FE片段，分子量越来越小，总称为纤溶蛋白降解产物
纤溶蛋白降解产物具有很强的抗凝作用
XYD片段可以妨碍纤维蛋白单体的聚合，YE片段具有抗凝血酶的作用，大部分的片段都具有抑制血小板的粘附聚集以及释放的作用
检测FDP，作为DIC的实验室检查：
第一是3P实验：血浆鱼精蛋白副凝（血管内发生的凝血反应）试验
原理：纤维蛋白原在凝血酶作用下形成纤维蛋白的单体，而纤维蛋白在在纤溶酶作用下形成很多纤维蛋白降解产物。单体与降解产物之间可以形成可溶性的复合物，此时加入鱼精蛋白，复合物就会解离，然后这个单体就会自我聚合，形成絮状沉淀。这就表示3P试验阳性。
阳性的意义：血液中有纤维蛋白降解产物的存在，尤其是最大的X片段，因为3P试验的意义是原发和继发纤溶的失活，都会出现阳性，也就是这个大的片段可以来源纤维蛋白，也可以来源血液中本来就存在的纤维蛋白原，所以他的意义是原发和继发的纤溶都是阳性。
局限性：在DIC晚期，这些大片段被降解成更小的片段的时候，反而会呈现阴性。
目前用的更多的是D二聚体的检测：反应继发纤溶，因为D二聚体只来源于纤维蛋白，而纤维蛋白必须是凝血酶激活的产物，只有凝血纤溶才出现D二聚体，反应继发纤溶。目前的大多数都用于D二聚体来诊断DIC的发生。
DIC引起的广泛的微血管内的血栓形成，导致组织器官缺血缺氧坏死
比如肾脏的缺血导致急性肾功能衰竭，肺的呼吸衰竭，肝脏的*疸以及肝功能衰竭，消化系统会有呕吐，腹泻，消化道出血。肾上腺皮质会出现缺血性坏死，因为肾上腺皮质可以分泌皮质激素，导致皮质激素的分泌减少，引起低血糖，因为糖皮质激素不足，还有髓质激素的不足，维持血管张力的儿茶酚胺类的物质分泌减少，就导致低血压。所以肾上腺出血性坏死就会引起低血糖低血压非常危险。如果垂体出现缺血性坏死，出血性坏死，就会出现纤溶综合征，因为垂体可以促进很多内分泌腺在一个范围的调节作用，所以垂体的出血性坏死就会导致各种激素的分泌异常，前列腺素，促甲状腺激素，性激素，导致病人有食欲减退，心功能减退等表现，而且这种表现很容易与产后抑郁混淆。但是产后抑郁与垂体缺血坏死不一样，出现内分泌失调，要考虑DIC的可能性进行治疗。神经系统的缺血坏死会导致神志模糊，昏迷等。DIC还可能导致多个器官功能的衰竭。
血容量，心脏的泵血功能，正常的外周阻力都可以导致有效循环血量的下降。
DIC导致广泛的微血栓形成，血液淤积在外周，回心血量减少，DIC还引起出血，这两个导致有效循环血量减少，血容量减少。
DIC导致心肌的缺血坏死，心肌的严重功能障碍，使得心输出量减少。
DIC的时候激肽（扩血管作用）系统激活，补体（促进组胺的释放）系统激活，导致外周血管的扩增，使得外周阻力降低
纤维蛋白降解产物加重了血管的扩增和通透性的增加，使得外周阻力降低。
DIC可以通过使得血流量减少，心输出量减少，外周阻力降低而导致微循环的严重障碍，休克。
休克与DIC互为因果
DIC第四个方面就是微血管壁性溶血性贫血（DIC特有表现）
微血管壁？因为微血管壁有广泛的微血栓的形成
溶血性贫血？因为红细胞破裂，外周血出现了大量的裂解细胞。
为什么微血栓形成会导致红细胞破裂呢？因为微血栓像网一样存在于微血管中，而且RBC通过的时候就挂在上面，被血流一冲击，RBC就破裂了，产生大量的裂解细胞。
由于血栓的形成就会使得血流通道受阻，所以血流的冲击下，红细胞大路不能走，就会被挤压到血管外去，在挤压的过程中又会破裂。
为什么红细胞为什么那么容易破呢？由于缺血缺氧酸中*，血液中*性物质太多，使得红细胞的变型能力降低，红细胞变成球形，一压就破。
这是DIC的四大临床表现
DIC的防治原则：
1、去除病因，在这个基础上进行抗凝
2、抑制血小板的粘附聚集：潘生汀，阿司匹林
3、肝素抗凝，提高抗凝血酶3的活性：早期足量，阻断凝血系统的启动，异常激活这个环节，后期消耗性低凝啥的就要谨慎使用了。
4、溶栓：血液中大量微血栓的形成，尿激酶来溶解血栓
5、活血化瘀的中药
6、（最重要的是如何将紊乱变成平衡）使用透析，把多的凝血物质将其去除掉，补充凝血过程的消耗，建立新的平衡。
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