北京湿疹十佳医院 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8589789.html静注人免疫球蛋白（pH4）对
产科抗磷脂综合征死产的
二级预防（上篇）
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产科抗磷脂综合症（APS）定义为在存在抗磷脂抗体（aPL）（即狼疮抗凝剂（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）或抗β2糖蛋白-I（aβ2GPI）抗体）的情况下复发妊娠。已知产科APS与妊娠并发症风险显著增加有关，包括早产、妊娠早期或晚期损失、胎盘介导的并发症、先兆子痫（PE）和严重的PE、HELLP（溶血，肝酶升高和低血小板综合征、对于新生儿胎龄（SGA）、宫内生长受限（IUGR）、血小板减少和围生期窒息。在妊娠晚期并发症中，高aPLs水平与死产风险增加有关，死胎的发生率定义为在妊娠第20周后死亡，在死胎的第20周至第27周时为早期死产。尽管存在不同的定义，但在第28周后发生妊娠或晚期死产。死胎协作研究网络（SCRN）进行的一项大型、多中心、多种族、基于美国人口的前瞻性研究，已经证明了aPL和死胎之间的紧密联系。尤其是，在怀孕20周后，例胎儿死亡中，aCL和aβ2GPI水平升高与死产几率增加3至5倍相关。换句话说，不良妊娠结局的风险在高危APS中尤其增加，即是在三重aPLs阳性、中等至高滴度的持续性aCL阳性或LA阳性的情况下，尤其增加了不良妊娠结局的风险。此外，先前的流产次数已被确定为妊娠结局的关键预测因素。用于预防产科APS不良妊娠结局的常规预防性治疗包括抗血小板或抗凝治疗，即低剂量阿司匹林（LDA）和普通肝素或低分子量肝素（LMWH），旨在抵消与APS相关的血栓形成前状态并改善胎儿胎盘交换。此外，羟氯喹（HCQ）作为一种附加疗法出现，因为它具有免疫调节作用和轻度的抗凝集作用。确实，有关人类胎盘的研究表明，HCQ起到抗炎剂的作用，减少aPLs抗体与合体滋养层细胞的结合，恢复膜联蛋白A5的表达，并拮抗aPLs抑制滋养层细胞迁移、侵袭和分化。然而，大约20％的孕妇APS患者似乎不受常规疗法的控制，尤其是在三抗体阳性的情况下。在这些情况下，建议采取其他预防措施。其中，静脉内免疫球蛋白（IVIg）是一种分馏的血液产品，已被批准在原发性和继发性免疫缺陷中用作替代治疗，并在几种免疫介导的疾病(即初次免疫血小板减少、格林-巴利综合症、川崎病,慢性炎性脱髓鞘多神经根神经病和多焦点的运动神经病变)。尽管尚未阐明其确切的作用机制，但IVIg似乎在其免疫功能的许多可能中，通过抑制和中和自身抗体、降低自然杀伤细胞活性、改变细胞因子的产生、抑制补体结合、以及激活和抑制超抗原，发挥非特异性的免疫抑制作用。第一例产前APS患者成功用标签外IVIg治疗以预防妊娠并发症可追溯到年。近年来，越来越多的临床试验和观察性研究报道，单独或与LDA，肝素和/或类固醇联合使用IVIg治疗的APS妇女，活产率增加，妊娠并发症减少。值得注意的是，大多数关于在产科APS中预防性使用IVIg的文献证据都集中在复发性早孕流产的妇女上，而对IVIg在先前妊娠晚期流产（特别是死产）史上的妇女的保护作用知之甚少。在本研究中，我们描述了四例妊娠（三例单胎和一对双胞胎）中三例接受IVIg治疗的死产史的APS患者。此外，我们对IVIg在有死产史的产科APS中的有效性和安全性进行了系统的文献综述。病人的特点
▲表总结了3例经IVIg治疗的
具有死产史的产科APS病例
（1）Ruffatti等描述了9例APS患者使用血浆置换(PEX)作为预防APS相关严重妊娠结局的预防性二线治疗。只有1/9的妇女有死产史，并接受IVIg和PEX治疗。她是一名28岁的女性，患有血栓性和产科APS。她有两次妊娠流产（妊娠第17周时流产，妊娠第24周时死胎）和血管血栓形成。另外，她具有MTHFR的CT基因的纯合突变。在确认怀孕时，她正在接受华法林的长期治疗。在妊娠的第6周，将她转移到LMWH，并在第7周开始预防PEX。此外，在妊娠的第18周前后添加了LDA。然而，在第29周，实验室检查显示血小板计数减少，并且开始使用IVIg治疗来控制血小板减少症。（2）Shimada及其同事描述了一例38岁的产科APS妇女，在她的第一次妊娠（妊娠第7周）有自然流产史。尽管已接受泼尼松龙，LMWH和LDA的治疗，但在第二次妊娠中仍出现轻度先兆子痫和IUGR，并在妊娠第22周导致IUFD。在非妊娠期，她的抗CL和抗β2GPI阴性，而LA阳性。尽管缺乏凝血因子XII，但在第三次怀孕之前就开始了LDA治疗。确认怀孕后（自然受孕后单胎妊娠），开始使用普通肝素（最大剂量12,IU/天）和泼尼松龙（最大剂量40mg/天）。另外，在妊娠的第12周加入了IVIg的预防性治疗，安排如下：第20周每天5天，每天20克；第16周的2天每天20克；第20周和第22周20克；第24和28周每天2克/天，每天20克；第32周的5天每天20克/天。（3）Watanabe及其同事描述了三例IVIg联合抗凝剂和类固醇治疗的严重产科APS。其中只有一例有死产史。她是一名35岁的女性，患有血栓和产科APS，在24岁时被诊断为两次妊娠失败(妊娠24周发生IUFD，妊娠29周发生死产)和第一次妊娠后发生产后脑梗塞。她具有三重抗体阳性，并且在受孕前接受了LDA和华法林治疗。在确认怀孕后，停用华法林，并开始用LMWH和泼尼松龙（最大剂量20mg/天）治疗。此外，在妊娠的第7周左右，她接受了为期5天的IVIg疗程（mg/kg剂量）以预防妊娠并发症。未完待续。
翻译文献：
UrbanML,BettiolA,SerenaC,etal.Intravenousimmunoglobulinforthesecondarypreventionofstillbirthinobstetricantiphospholipidsyndrome:Acaseseriesandsystematicreviewofliterature[J].AutoimmunityReviews,,19(9):.
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本文由兰璟生物整理报道
内容来源：牟方祥医生
原标题：静脉免疫球蛋白对产科抗磷脂综合征死产的二级预防（上篇）
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