第一章：孕妇妊娠期间凝血功能特点
正常孕妇妊娠6～10周起，孕妇血容量随孕周增长而增加，到孕末期增加约40%，但血浆量的增加远远超过红细胞数，血浆增加40%～50%，红细胞增加10%～15%，故在正常妊娠时血液呈稀释状态，表现为血黏度下降、血细胞比容降低和血沉加快。妊娠期血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均增加，至妊娠中晚期可达正常人1.5～2.0倍，凝血因子Ⅺ、XII活性降低。纤维蛋白肽A、纤维蛋白肽B、凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纤维蛋白原明显增加，而抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降。妊娠期妇女凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原含量增加明显，到妊娠晚期可增至4～6g/L，比非孕期增加约50%。此外，纤维蛋白溶解酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，凝血-抗凝血的改变使机体处于高凝状态，而这种变化有利于分娩期胎盘剥离后的有效止血。另外，由于妊娠中后期血容的增大，血小板会出现稀释性的降低，但一般不会低于正常，亦可始终正常，而血小板黏附性一般是增高的。
第二章：关于血栓弹力图项目介绍
血栓弹力图是一种动态实时出凝血监测技术，能够反映从凝血启动至血块纤溶的动态凝血全貌，与其他检测手段相比，血栓弹力图作为一种物理性粘弹性监测技术，更能反映人体真实凝血状态。较传统的凝血检测技术相比，该技术不仅能反映凝血成分数量情况，还能能反映功能情况；对患者高凝、低凝状态都非常敏感。在临床实践中，研究发现功能动态检测比单纯的数量检测更能预示临床转归。目前该技术写入了《诊断学》人卫教材，《内科输血》卫生行业标准，写入了重症、麻醉、急诊、普外、妇产、心外、介入、骨科、消化等多个临床学科指南。说明该技术应用广泛，获得了临床专家的广泛认可，是一种非常成熟的实验技术。
第三章：血栓弹力图在妊娠期凝血疾病中的应用
1.特发性血小板减少性紫癜（ITP）
鉴于目前ITP诊断都是依照排除性标准，妊娠期生理稀释性血小板减少与免疫性血小板减少较难区别。血栓弹力图MA受血小板数量和血小板功能同时影响。如果稀释性降低，MA变化与PLT计数呈正相关；如果是免疫性降低，MA变化与PLT计数变化不相关，结合临床表现及发病概率，可以考虑ITP发生。
2.HELLP综合征
HELLP综合征以肝酶升高、血小板减少和溶血为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，发病率约占所有妊娠的0.12%～0.16%。HELLP综合征多发生妊娠的中后期，在产前发病者占69%，产后发病者占31%，患者平均年龄为25岁，经产妇发生率高于初产妇。HELLP综合征严重的并发症是由于凝血因子、血流动力学和肝肾功能的严重紊乱所致。通过血栓弹力图可以显示孕妇整体凝血状态，区分凝血紊乱主要矛盾，为后续血液制剂的输注及效果的评估提供有力的证据。
3.弥散性血管内溶血(DIC)
羊水栓塞、血液肿瘤、感染、中*等疾病会诱发DIC的发生。在诊治过程中，DIC不同分期有不同的凝血特点及不同的救治特点，根据分期治疗会明显影响到预后。血栓弹力图可以协助DIC分期，指导成分用血，抗纤溶药物使用及低分子类肝素药物使用。
4.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
血栓性血小板减少性紫癜是一种不常见的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性贫血。临床特征为发热，血小板减少性紫癜，微血管病性溶性性贫血，多种神经系统损伤和肾损害等。多数病人无诱因可寻，称为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等背景，如继发于药物过敏(抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避孕药等)；中*(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(细菌、立克次体、呼吸道及肠道病*、流感、单纯疱疹、CoxakieB、支原体肺炎属等)；免疫性疾病(如类风湿性关节炎、脊柱炎、SLE、多动脉炎、舍格伦综合征)；妊娠后期、肿瘤化疗(丝裂霉素多见)、环孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。孕妇血小板进行性下降，血栓弹力图表现为MA与PLT计数的背离现象，并且整体表现为正常状态或高凝状态或轻度异常现象。根据血栓弹力图指标结合临床表现，可以避免不必要的血液制剂输注，改善患者预后。在结合血浆置换及药物治疗过程中，血栓弹力图可以评估患者治疗效果，协助临床诊疗工作。
5.重度子痫前期
子痫发病相主要与血管痉挛、内皮细胞激活、升压反应增加、前列腺素、一氧化氮、内皮素和血管生成和抗血管生成的蛋白质等一系列原因有关。可以造成肝脏细胞缺血缺氧坏死，脑血管出血与血栓形成，子宫胎盘灌流异常，凝血功能紊乱等表现。血栓弹力图可以辅助检测凝血变化，指导抗血小板药物治疗，预防子痫及胎儿宫内迟缓。
6.妊娠期急性脂肪肝（AELP）
妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性*色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。病人会表现出显著的凝血紊乱，血栓弹力图可以评估凝血紊乱的程度、区分凝血成分之间的相互关系，在血液置换或者血液透析过程中，可以分析异常出血原因，指导相关药剂或者血液制剂使用。
7.易栓症（Thrombophili）
易栓症是是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向，有可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘发生微血栓、形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶、从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或者流产。在使用低分子肝素及阿司匹林、波立维、噻氯匹定的时候，血栓弹力图可以评估药物使用效果。
8.抗磷脂综合征（APS）
抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少为表现，血清中存在抗磷脂抗体（APA）。如果不予以治疗，70%以上将发生自然流产或者胎死宫内。血栓弹力图表现为高凝状态，结合凝血常规及血常规等实验检查，可以评估病情变化，指导低分子肝素、阿司匹林等药物使用效果。
9.深静脉血栓血栓
妊娠期血栓前状态未及时治疗或者治疗不恰当，则可能发展为血管栓塞，导致流产、早产。低分子抗凝药物抗凝治疗及尿激酶溶栓药物使用，血栓弹力图可以评估药物使用效果。
第四章：血栓弹力图在围产期的应用
1.产后大出血(PPH）
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍，这些原因可共存、相互影响或互为因果，都会导致子宫大量出血。血栓弹力图可以指导血液制剂的输注，更好的改善患者的预后。
2.羊水栓塞（AFE）
羊水栓塞是由于羊水进入血液循环，而引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、DIC及MODS等一系列病理生理变化的过程。血栓弹力图可以协助DIC不同的分期，进而指导不同时期的治疗。
3.产褥期疾病
产后2小时极容易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等；产褥中暑；产褥感染；血栓性静脉炎；脓*血症等。以上产褥期疾病都会导致凝血紊乱，血栓弹力图在阿司匹林、低分子肝素使用过程中可以指导药物使用及效果评估。
第五章：血栓弹力图应用时间推荐
1.检测方案一：
建议孕12周；孕27周左右；产前；产后2h；产后24小时；产后42天各做一次活化凝血检测。
2.检测方案二：
低分子肝素在使用前做活化凝血检测，使用药物4小时之后再做一次活化凝血检测以评估药物效果。
阿司匹林或氯吡格雷在应用第7天采用血小板图检测，评估药物效果。
因此建议孕妇在妊娠12周建档时，进行第一次血栓弹力图试验检测，建立基线；妊娠20周第二次检测，；评估子痫前期风险；妊娠38周第三次检测，评估产前凝血功能状态；产后进行第四次检测，评估产后血栓或出血风险。
另外针对子痫前期高危因素者的抗凝治疗，可以指导、监控阿司匹林的使用。阿司匹林的用法：从妊娠11-13周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林-mg至36周，或者终止妊娠前5-10日停用。
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