第三节系统性红斑狼疮 [复制链接]

第三节系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是一种多因素(遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应各环节)参与的特异性的自身免疫病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。肾衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。本病好发于女性，尤其是20~40岁的育龄期妇女，男女之比为1∶7~1∶9。有色人种比白人发病率高，我国患病率约为30.13~70.4/10万。

本病与中医学的“阴阳*”相似，可归属于“*脸疮”“红蝴蝶疮”“蝶疮流注”“痹证”“水肿”“虚劳”等范畴。

一、西医病因病理

（一）病因及发病机制

SLE的病因和发病机制尚未完全明确，根据目前的研究，认为与遗传因素、环境因素、体内激素水平的变化等因素有关。

1.遗传SLE存在遗传的易感性，如SLE患者的第一代亲属中SLE的发病率较普通人群高约8倍，而同卵双胞胎的临床发病率比异卵双胞胎增加约10倍。近年对SLE遗传学的研究显示，SLE与人类组织相容性复合体HLA-DR和DQ的某些基因位点关系密切，SLE的易感基因如HLA-DR2、HLA-DR3等，在患者中的发生频率高于正常人。

2.环境因素日光、紫外线、某些化学药品(如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺类等)、某些食物成分(如苜蓿芽)都可能诱发SLE。

3.性激素SLE以女性占绝对多数，月经初潮前及绝经期后女性发病率较少，而育龄期、妊娠期发病率明显增加。无论男性或女性SLE病人，其16-α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高；女性避孕药有时可诱发狼疮样综合征；雌性NZB-SLE模型小鼠阉割卵巢可使病情缓解，而雄性SLE模型鼠阉割睾丸可使病情加重。研究表明，雌性激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体，而雄激素可抑制此种反应。

4.免疫学异常免疫系统紊乱贯穿了SLE的整个发病过程，这是由于T、B淋巴细胞高度活化以及下调这些反应的多个调控通路失常引起的。遗传、性别等内在的易感因素加上外在的环境因素(也包括感染或其他不明抗原的刺激等)，使人体持续存在异常的抗原表达，这些抗原通过Toll样受体(TLR)活化树突状细胞和B细胞，活化的细胞随之激活T淋巴细胞，而在T细胞活化的刺激下，B细胞成熟为浆细胞并分泌大量自身抗体，自身抗体与相应的自身抗原结合形成免疫复合物，攻击组织引起补体活化和炎症反应，从而造成大量组织损伤。

（二）病理

本病的主要病理改变是炎症反应和血管异常。

患者的皮损处活检可见真皮与表皮交界处有免疫球蛋白沉积，基底层角质细胞受损，真皮表皮交界、血管周围和皮肤附属器存在以淋巴细胞浸润为主的炎症。

肾脏活检发现，大多数SLE患者均存在轻重不等的肾脏损害。主要病变是肾小球内细胞的增殖与浸润，免疫复合物沉积以及肾小球毛细血管襻的坏死，此外肾小管-间质和血管也常受累。年国际肾脏病协会(ISN)及肾脏病理学会工作组(PRS)将狼疮性肾炎分为六型:①轻微病变性狼疮性肾炎；②系膜增生性狼疮性肾炎；③局灶性狼疮性肾炎(累及50％肾小球)；④弥漫性狼疮性肾炎(累及≥50％肾小球)；⑤膜性狼疮性肾炎；⑥终末期硬化性狼疮性肾炎。

脾脏可见小动脉周围有显著向心性纤维组织增生，呈“洋葱皮样”病变，尤以脾脏中央动脉为明显。心脏瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性可形成赘生物。

二、中医病因病机

中医认为本病起于先天禀赋不足，肝肾阴亏，精血不足，或因情志内伤，劳倦过度，或日光暴晒，或药物所伤等，导致热*入里，燔灼阴血，瘀血阻络，血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而成本病。

1.先天不足本病好发于育龄期女性，女子以阴血为本，《灵枢·五音五味》篇有云:“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女性多种生理活动，如月经、妊娠、哺乳等，均可伤及阴血，暗耗真阴，若先天禀赋不足，素有肾精亏虚者则易于发病。肾为先天之本，藏五脏六腑之精，先天不足，真阴亏耗，若遇后天失调，则命相火动，水亏于下，火炎于上，阴火燔灼，真阴愈亏，百病由生。《景岳全书·虚损》曰:“肾水亏，则肝失所滋而血燥生；肾水亏，则水不归源而脾痰起；肾水亏，则心肾不交而神色败；肾水亏，则盗伤肺气而喘嗽频……故曰:虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”病久阴损及阳，可致阴阳两虚，使病情加重。

2.*邪损伤外感六淫邪气，邪气阻滞经络，气血运行不畅，可致肢节肿胀疼痛，久则内舍脏腑，损伤五脏。若为风、暑、火、燥四阳邪外袭，或日光曝晒，或五志过极，或恣食发物，或服药不当，均可蕴生热*，*邪消灼阴液，耗伤阴精，发斑动血，在临床上可见发热、面部红斑、皮肤斑疹、黏膜溃疡，甚至咳血、吐血、神昏谵妄等症。

3.瘀血阻络真阴不足，水亏火旺，复感外邪，热邪燔灼津血，耗伤营阴，则致血行滞涩，留而为瘀；邪气阻滞经络，血行不畅可致瘀；热*炽盛，迫血妄行，血溢脉外亦可致瘀；此外病程日久，阴损及阳，气虚则血滞，亦容易导致瘀血形成。瘀热阻塞体表脉络，则瘀点满布，甚至肢痛难忍。瘀热阻塞上焦，水道不能通调，积而为饮，心肺受损；瘀热阻塞中焦，脾胃受损，气血不足，气不摄血，热逼血行，血不循经，溢于脉外则衄血紫斑，月经不调，或见血尿；瘀热闭塞下焦水道，肝肾受损，则见腰痛、浮肿、腹水等；瘀热上入清窍，则偏瘫瘛疭。

本病基本病机是素体不足，真阴亏虚，瘀*阻络，内侵脏腑。病位在经络、血脉，与心、脾、肾密切相关，可累及于肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节等多个脏器组织。其病性属本虚标实，真阴不足为本，热*、瘀血、积饮为标。

一、主要症状

本病涉及多个系统损害，临床症状多样，患者间临床表现差异较大。

早期患者多无明显症状，可有疲倦、乏力、体重减轻等。活动期可有发热、关节痛、肌痛、脱发、口腔溃疡等临床表现。SLE的皮损多样化，常见的有光过敏、面部蝶形红斑、盘状红斑、网状青斑、雷诺现象等。其中蝶形红斑是SLE特征性的皮肤改变。关节受累多为对称性、游走性、非侵蚀性的关节肿痛，多数患者可出现Jaccoud关节病；部分患者可出现肌痛和肌无力，但肌酸磷酸激酶明显增高者少见。累及心脏者可出现心包炎、心肌损害、心内膜炎或冠状动脉受累，有心悸、气促、心前区不适等临床表现，严重者可发生急性心肌梗死、心力衰竭甚至死亡。累及肺脏者以胸膜炎、胸腔积液多见，多为中小量、双侧性；亦可表现为肺间质的浸润和实质病变，出现气促、咳嗽等症；约2％合并弥漫性肺泡出血，病情凶险，临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难。累及肾脏者可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压等，乃至肾衰竭；对于进展至终末期肾病者，需长期以肾脏替代治疗维持生命；肾衰竭是SLE的主要死亡原因之一。累及消化系统者可出现肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等，有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻等临床表现，少数可并发急腹症，如急性胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。10％患者可累及中枢神经系统，轻者仅有头痛、焦虑状态、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍，重者可表现为急性精神混乱状态、精神病、脑血管意外、癫痫、脊髓炎等。外周神经受累有多发性单神经炎、颅神经病变、神经丛病及自主神经病等。血液系统受累可出现三系减少，血小板减少明显者易发生各系统出血，约10％的贫血属于Coombs试验阳性的溶血性贫血。眼部受累可发生结膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎及视神经病变等，严重者可在数日内致盲，需早期及时治疗。

二、体征

1.皮肤SLE患者的皮肤损害表现多样，可分为狼疮特异性和非特异性，狼疮特异性皮损又可分为急性、亚急性及慢性皮疹三类。鼻梁和双颧颊部出现的呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的急性皮损改变，此外还可出现全身红斑、大疱性病变等急性皮损；亚急性皮疹可表现为环形红斑或丘疹鳞屑型皮损；慢性皮损以盘状红斑、狼疮性脂膜炎、冻疮样皮损常见。SLE的非特异皮损可见甲周红斑、多形红斑、荨麻疹、网状青斑和雷诺现象等。

2.光过敏部分SLE患者有光过敏，表现为在被日光或荧光中的B型紫外线(UVB)照射后可产生皮疹。

3.黏膜SLE的黏膜病变不少见，如口唇、软腭、硬腭、齿龈、舌、鼻腔弥漫性潮红、点状出血、糜烂、水疱或溃疡等皆可出现。

4.脱发大多数狼疮患者可出现脱发，其特征是毛发稀疏且易断裂，常沿正面发际发生，严重程度与疾病活动度相关。

5.关节、肌肉常为对称性的多关节肿痛，手、腕、膝最常见。仅10％的患者会出现关节畸形，多是由关节周围肌腱受损引起的非侵蚀性关节半脱位所致，一般可维持正常的关节功能。肌肉受累可出现肌痛、肌无力，以四肢近端肌肉为主。

6.心血管心包炎常见，可有心包积液，但心包填塞或缩窄性心包炎少见，心包积液较多时听诊可出现心音遥远、低钝。发生心肌炎可见心律失常、心脏增大等。

7.肺胸腔积液常见，多为双侧、中小量；若胸腔积液较多，则听诊患侧呼吸音减弱。急性狼疮性肺炎在两肺底常闻及广泛湿啰音，而部分肺间质病变患者可闻及velcro啰音。肺动脉高压有肺动脉瓣区第二心音亢进，右心衰竭时可有三尖瓣关闭不全的杂音和出现右室奔马律。

8.肾脏早期多表现为无症状的尿异常；随着病程的发展，尿蛋白增多，血清白蛋白水平下降以及肾功能受损，患者可出现泡沫尿、水肿等。

9.消化系统肠系膜血管炎、腹膜炎可引起弥漫性腹痛。

10.神经系统除精神症状外，还可有神经系统的定位表现，如动眼神经、展神经麻痹，偏瘫，失语，或发生癫痫、高颅内压等。有些病人可出现周围神经病变，表现为感觉障碍，肌无力，腕或足下垂等。

11.血液系统贫血患者常见面色萎*，呈贫血貌；若出现溶血性贫血，可致皮肤、巩膜*染。有因血小板减少而出血者，视不同出血部位而出现相应体征。

12.脾、淋巴结肿大约20％患者有无痛性轻、中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见，约15％患者有脾大。

三、主要并发症

1.干燥综合征(SS)有约30％的SLE伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。

2.抗磷脂抗体综合征(APS)在SLE活动期可发生抗磷脂抗体综合征，表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清中出现抗磷脂抗体。

1.一般检查血沉在活动期常增高；C反应蛋白通常不高，合并感染或关节炎较突出者则可增高；活动期SLE的血细胞三系中可有一系或多系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)；尿常规出现尿蛋白、红细胞、白细胞、管型等提示临床肾损害。

2.自身抗体

(1)抗核抗体(ANA)见于几乎所有的SLE患者，但特异性低，它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别依据。

(2)抗双链DNA(dsDNA)抗体为诊断SLE的标志抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的滴度与疾病活动性密切相关，尤其与狼疮性肾炎活动性相关。有些患者的抗dsDNA抗体升高预示着病情反复。

(3)抗ENA抗体谱抗Sm抗体为诊断SLE的标志抗体之一，但它与狼疮病情活动性不相关。抗SSA(Ro)抗体和抗SSB(La)抗体对于SLE患者无疾病特异性，与SLE继发干燥综合征、新生儿狼疮、光过敏及中枢神经系统病变等有关。抗RNP抗体阳性常与SLE的雷诺现象和肌炎有关，但其他结缔组织病亦可阳性，因此对SLE的诊断特异性不高。抗rRNP抗体在诊断SLE时特异性较高，与SLE的神经精神表现(尤其是狼疮性精神病)相关。

(4)抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1(β2GP1)抗体、梅*血清试验假阳性，其抗原均为自身不同的磷脂成分。结合患者多发性血栓形成、习惯性自发性流产以及血小板减少等特异的临床表现可诊断是否合并继发性APS。

(5)其他自身抗体抗组蛋白、抗红细胞膜(与溶血有关)、抗血小板膜、抗淋巴细胞膜、抗神经元(与狼疮脑损害有关)等抗体均可阳性。此外，约15％的患者血清类风湿因子阳性。

3.补体CH50、C3、C4降低，有助于SLE的诊断，血清补体C3、C4水平与SLE活动度呈负相关。血清补体极度低下，提示疾病处于进展期，常伴有或即将出现严重的系统损害，是应用激素和免疫抑制剂的信号。

4.肾活检病理检查对狼疮肾炎的诊断、治疗和评估预后均有价值。肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，对免疫抑制治疗反应差，反之，治疗反应好。肾组织活动性病变表现为肾小球细胞增殖，纤维蛋白样坏死，核破裂，细胞新月体，透明血栓，白金耳样改变，白细胞浸润，小管间质单核细胞浸润；慢性病变表现为肾小球硬化、纤维新月体、肾间质纤维化和肾小管萎缩等。

5.X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅CT、MRI对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨率CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。

一、诊断

目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)年推荐的SLE分类标准(见表8-1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病可以诊断为SLE。需强调的是，患者病情的初始或许达不到诊断标准，但随着病情的进展，才逐渐出现相关的系统损害，因此对于免疫学异常和有高滴度抗核抗体的患者，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。

表8-1年ACR修订的系统性红斑狼疮分类标准

二、鉴别诊断

1.类风湿关节炎类风湿关节炎和系统性红斑狼疮均可出现关节病变。但类风湿关节炎好发于中老年女性，则以慢性、对称性、进行性多关节炎为主要表现，腕、掌指及近端指间关节等小关节受累常见，晨僵明显，RF滴度较高，还可有抗CCP抗体阳性，后期因关节软骨、骨侵蚀及肌腱受损，可导致关节畸形和功能丧失。而系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，关节发生骨侵蚀罕见，有特征性的皮疹、口腔溃疡以及肾脏、血液、中枢神经等多系统的损害，抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性和高滴度的ANA阳性。

2.白塞病白塞病与系统性红斑狼疮均可有口腔溃疡和关节病变。白塞病多还伴有反复发作的生殖器溃疡和眼色素膜炎，皮肤针刺反应阳性或有皮肤结节红斑，少数患者也可出现血管及中枢神经系统损害，但抗dsDNA抗体及抗Sm抗体阴性，二者不难鉴别。

3.肾小球肾炎与肾病综合征对有面部蝶形红斑或颊部红色斑丘疹等典型皮损的狼疮性肾炎，临床不难鉴别。但对缺乏典型皮损的SLE患者，当累及肾脏出现水肿及尿蛋白时，应注意与慢性肾炎及肾病综合征相鉴别。SLE除肾脏损害外，往往具有多系统和多脏器受累的表现，且某些免疫学检查，如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞和LBT试验等均可呈阳性。对早期不典型临床难以确诊者，必要时可进行肾活检鉴别。

4.原发性血小板减少性紫癜部分SLE血液系统异常比较突出，贫血、白细胞减少、血小板减少，且伴发血管炎，酷似原发性血小板减少性紫癜，但原发性血小板减少性紫癜多有骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，血小板生存时间缩短，PAIg、PAC3阳性，对脾切除治疗有效，而ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性，二者不难鉴别。

三、疾病活动度的评估

在明确了系统性红斑狼疮的诊断后，需要对其活动度进行评估以决定治疗策略。目前对于狼疮活动度的评估有多种标准，其中以系统性红斑狼疮疾病活动性指数(SLEDAI)较为简明实用，内容如下:癫痫发作(8分)、精神症状(8分)、器质性脑病(8分)、视觉障碍(8分)、颅神经病变(8分)、狼疮性头痛(8分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出现皮疹(2分)、脱发(2分)、黏膜溃疡(2分)、胸膜炎(2分)、发热(1分)、血小板减少(1分)、白细胞减少(1分)；根据患者所出现的上述临床表现进行积分，若总积分在0~4分，则病情基本无活动，5~9分为轻度活动，10~14分为中度活动，≥15分为重度活动。

一、治疗思路

本病目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。治疗可以从四个方面着手:①去除诱因；②纠正免疫异常；③抑制炎症反应；④对脏器功能的代偿疗法。其中最重要的就是纠正免疫异常，减轻自身免疫反应造成的组织损伤。一般认为在急性活动期应用西药能迅速有效地控制病情，而中药在改善症状、减少西药的副作用、防止复发、保护脏器功能、提高生活质量、促进体质的恢复等方面具有一定的优势。对治疗后病情渐趋于稳定的患者，在激素减至半量以下时可逐渐以中药治疗为主，当减至最小维持量并获得长年缓解后可逐渐撤除或长期用维持量激素配合中药治疗。在治疗过程中，需重视原有疾病和药物副作用的预防和治疗，如动脉粥样硬化、高血压病、血脂异常、糖尿病等。

二、西医治疗

（一）一般治疗

应重视病情宣教，使患者树立乐观情绪，对于焦虑抑郁者应及时进行药物或心理干预。疾病活动期要注意卧床休息，在病情稳定后可适当工作，但需注意勿过劳。避免日光曝晒、紫外线照射以及服用可能诱发狼疮的药物和食物，如避孕药、苜蓿等。应避免使用活疫苗进行防疫注射。

（二）药物治疗

对于虽有病情活动性，但症状轻微，无明显内脏损害的轻型SLE患者，以对症治疗为主。关节肌肉疼痛，可予非甾体抗炎药消炎止痛；以皮疹为主者，可用羟氯喹等抗疟药治疗。小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d)有助于控制病情，必要时可酌情使用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等口服免疫抑制剂。对于病情活动度高、有重要脏器损害的中重型SLE分为诱导缓解和维持治疗两个阶段，应使用糖皮质激素联合免疫抑制剂诱导缓解和巩固治疗。

1.糖皮质激素(简称激素)是治疗SLE的基础用药，具有强有力的抗炎作用和免疫抑制作用，临床使用强调个体化。在诱导缓解期，根据病情用泼尼松每日0.5~1mg/kg，病情稳定后2周或疗程6周内，缓慢减量。如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量10mg/d。在出现重要脏器急性进行性损伤时(如肺泡出血、严重的狼疮性脑病、严重血液系统损害、急性肾衰竭等)可应用激素冲击治疗，即用甲泼尼龙~mg静脉滴注，每天1次，连用3~5天为1疗程。如病情需要，1~2周后可重复使用，从而较快控制病情活动，达到诱导缓解。若用大剂量激素未见效，宜及早加用免疫抑制剂。长期使用激素会出现不良反应，如肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应予以密切观察。

2.免疫抑制剂活动程度较重的SLE，应同时给予激素和免疫抑制剂治疗，加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量。

(1)环磷酰胺(CTX)是治疗重症SLE有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善预后。目前普遍采用的是CTX冲击疗法。除病情危重者每2周冲击1次外，通常每4周冲击1次，每次予0.5~1.0g/m2体表面积。多数患者6~12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续CTX冲击治疗，延长用药间歇期至约3个月1次，维持1~2年。由于患者对CTX的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所差别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。CTX有性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、骨髓抑制、诱发感染、远期致癌性等不良反应。

(2)霉酚酸酯(MMF)可用于SLE和LN的诱导缓解和维持治疗，疗效与CTX相近，但不良反应总体低于CTX。常用剂量为1~2g/d，分2次口服。主要的副作用有胃肠道反应、骨髓抑制、感染、致畸等。值得注意的是随着MMF剂量的增加，感染风险也随之增加。

(3)甲氨蝶呤(MTX)主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。剂量7.5~15mg，每周1次。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺纤维化。

(4)环孢素A(CsA)由于没有骨髓*性，常用于治疗SLE的血液系统损害。每日3~5mg/kg，分2次口服。其主要不良反应为肝肾损害及高血压、高尿酸血症、高钾血症、多毛等，使用期间应予以监测。有条件者应测血药浓度，调整剂量。

(5)硫唑嘌呤(AZA)常用于SLE的维持治疗。用法为每日口服1~2.5mg/kg，常用剂量为50~mg/d。硫唑嘌呤不良反应主要是骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应等。少数患者对硫唑嘌吟极度敏感，在用药短期内就可引起严重粒细胞和血小板缺乏症，故使用初期应注意密切监测血象变化，及时处理。

(6)来氟米特常用于SLE的关节损害及增殖性LN。常用剂量为10~20mg/d。其不良反应主要有腹泻、肝功能损害、皮疹、脱发、白细胞下降、致畸等。

3.静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量免疫抑制所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，是重症狼疮治疗的重要组成部分。一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连续3~5天为一个疗程。

4.生物制剂国内外的研究进展提示利妥昔单抗(抗CD20单克隆抗体)对部分难治性重症SLE有效，并可望成为新的SLE诱导缓解药物。但目前的报道或研究多为小样本量，其在SLE治疗中的作用还需大规模、长期随访研究。

5.血浆置换通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分，使血浆中抗体滴度减低，并改善网状内皮系统的吞噬功能，对危重患者或经多种治疗无效的患者有时可迅速缓解病情。

6.人造血干细胞移植是通过异体或自身的造血干细胞植入体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段，可使传统免疫抑制剂治疗无效的患者病情得以缓解，但移植后复发是自体干细胞移植的突出问题，其远期疗效尚待长期随访后确定。

（三）妊娠生育期SLE治疗

妊娠可诱发或加重部分SLE病情，特别在妊娠早期和产后6周。非缓解期SLE易于流产、早产或死胎(发生率约30％)，故应避孕。但SLE已不是妊娠的绝对禁忌证，若无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞*免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林50~mg/d和(或)使用小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。激素通过胎盘时被灭活(但地塞米松和倍他米松例外)，不会对胎儿有害，妊娠时及产后1个月内可按病情需要给予激素治疗，妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，可影响胎儿生长发育导致畸胎。现有研究表明，羟氯喹对妊娠影响较小，可在妊娠全程使用；若有病情活动，必要时硫唑嘌呤亦可用于妊娠期的SLE治疗。三、中医治疗

（一）辨证论治

急性发病期，以热*炽盛、热郁积饮、瘀热互结、经络痹阻等实证为主。待高热退后，或屡用激素类药物，则渐出现阴虚内热，或气阴两虚，肝肾阴虚，发病日久，阴损及阳，出现脾肾两虚，渐至阴阳俱虚。在治疗时，注意SLE本虚标实的病性，扶正与祛邪兼顾，标本兼治。

1.热*血瘀证

症状:起病急骤，高热持续不退，两颧红斑或手部红斑，斑色紫红，关节肌肉酸痛，口疮，烦躁口渴，甚则神昏、咯血、尿血或便血，小便短赤，大便秘结，舌红绛，苔*，脉洪数或弦数。

治法:清热解*，化瘀消斑。

方药:清瘟败*饮加减。热伤血络者，加藕节炭、白茅根、水牛角粉凉血止血；热*甚者，重用*连、*柏、大*、贯众、板蓝根等清热解*；肝风内动，头痛严重者，加全蝎、蜈蚣、白蒺藜；痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲；神志不清，痰热闭窍者，加服安宫牛*丸。

2.风湿痹阻证

症状:四肢关节疼痛，或伴肿胀，或痛无定处，关节屈伸不利，周身皮疹时现，肌肉酸痛，或见发热，恶风，关节重着僵硬，舌淡红，苔白，脉滑或弦。

治法:祛风除湿，通络止痛。

方药:大秦艽汤加减。若热入营血者，加生地*、丹皮、赤芍清热凉血；湿热偏盛者，可用宣痹汤；热痹化火伤津者，加生地*、玄参、麦冬养阴生津。

3.肝肾阴虚证

症状:腰膝酸软，脱发，眩晕耳鸣，乏力，口燥咽干，视物模糊，或有低热，斑疹鲜红，盗汗，五心烦热，关节肌肉隐痛，月经不调或闭经，舌红，苔少或有剥脱，脉细或细数。

治法:滋养肝肾。

方药:左归丸加减。阴虚内热者，加女贞子、旱莲草、桑椹、何首乌等养阴清热；精血亏虚，闭经者，重用熟地*，加何首乌、当归、阿胶、鸡血藤补益精血。

4.脾肾阳虚证

症状:面部、四肢浮肿，面色无华，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，腹胀满，纳少，便溏，尿少或夜尿频多，舌淡胖，苔白，脉沉细弱。

治法:温补脾肾。

方药:附子理中汤合金匮肾气丸加减。如脾虚为主，可加薏苡仁、扁豆、砂仁、草豆蔻、诃子以温阳健脾、渗湿止泻；如阳虚鼓动无力，以致血行不畅，舌质淡暗者，加红花、丹参、泽兰；恶心呕吐，二便俱少，浊*内盛者，加大*、芒硝、木香、厚朴，也可用大*、附子、牡蛎等水煎灌肠。

5.气血两虚证

症状:神疲乏力，心悸气短，健忘失眠，多梦，面色不华，肢体麻木，月经量少色淡，或闭经，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法:益气养血。

方药:八珍汤加减。红细胞减少者，加鹿角片、阿胶；血小板减少者，加羊蹄根、花生衣；白细胞减少者，加*芪、白术、女贞子。

6.水瘀互结证

症状:面浮肢肿，久不消退或反复发作，腰部刺痛或伴反复尿中隐血，面部有色素沉着，皮肤瘀点、瘀斑，或有关节疼痛，固定不移，入夜尤甚，肢端青紫，甲床暗黑，胸胁刺痛，月经不调，纳差不欲食，口干不欲饮，尿少，舌质暗，有瘀斑，脉弦涩。

治法:活血化瘀，化气利水。

方药:桃红四物汤合五苓散加减。如皮肤斑疹鲜红，兼有鼻衄、小便*赤，大便秘结等血热表现者，加大小蓟、藕节、白茅根、仙鹤草、紫草、槐花等；反复尿中隐血者，加茜草根、炒蒲*等；尿蛋白增多者，加*箭羽、金樱子、菟丝子等。

（二）常用中药制剂

1.雷公藤多苷片功效:祛风解*，除湿消肿，舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用，用于风湿热瘀，*邪阻滞所致的自身免疫性疾病。用法:口服，每日1~1.5mg/kg体重，分3次饭后服用。

2.*葵胶囊功效:清利湿热，解*消肿。可用于狼疮性肾炎湿热偏盛者。用法:口服，每次5粒，一日3次，8周为一疗程。

3.尿*清颗粒功效:通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。可用于狼疮性肾炎所致的慢性肾功能衰竭氮质血症期，中医辨证属脾虚湿浊偏盛有血瘀者。用法:温开水冲服，每日4次，早中晚每次各5g，睡前服10g。

4.六味地*丸功效:滋补肝肾。可用于系统性红斑狼疮肝肾阴虚证者。用法:口服，每次6~9g，每日2次。

随着早期诊断手段的增多和治疗水平的提高，SLE预后已明显改善。目前1年存活率约96％，5年约85％，10年约75％，20年约68％。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。中西医结合治疗使预后进一步改善，有的患者可以达到恢复工作的程度。

1.预防

(1)及时有效地控制感染，阻断引起不正常的免疫反应。

(2)慎用某些诱发狼疮的药物，以避免本病的发作。

(3)疾病未得控制时，不宜妊娠。

(4)避免日光暴晒及紫外线照射。

(5)内热重的患者，宜食凉性食物。羊肉、牛肉、狗肉、马肉、驴肉等温性食物，可能诱发和加重病情。水果也宜选用梨、西瓜等。菠菜能发疮，增加尿蛋白和管型，花菜能加重脱发，苜蓿能诱发狼疮发作，均应忌食。湿热偏盛或阴虚患者不宜饮酒，也不宜用药酒、补酒等治疗。

2.护理

(1)常规护理根据病情轻重，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，定期检查血常规、尿常规、心电图等。要避免日光照射，病室消*不要用紫外线，可采用其他理化方法消*。

(2)危重病护理高热患者应定时测体温，并予物理降温，反复查血常规和血培养，仔细检查有无感染病灶。对肾功能不全者，要记24小时尿量或出入量，有腹水要记录腹围，低盐低脂饮食，控制蛋白质摄入，增加碳水化合物。肾功能、血清蛋白、电解质、血气分析、心电图等要随时检查。要防止褥疮发生，防治尿路感染、皮肤感染、口腔霉菌感染。

(3)辨证施护阴虚内热证的患者畏热，但要注意保暖，用温水洗浴，否则会加重关节肌肉酸痛。要观察面部红斑和皮疹消退情况，不要用合成化妆品，防止刺激皮肤。热盛证者发汗退热时要及时擦干。有积饮患者若积液量少时可正常活动，大量胸腔积液心包积液以及伴心肌损害者，必须卧床休息。对脾肾两虚者要观察血象、血压变化，控制水钠摄入。对氮质血症、尿少者可用中药灌肠。口腔溃疡和口腔霉菌感染可局部应用珠*散，肠道霉菌感染用白头翁汤或锡类散灌肠。昏迷患者禁食，中药可鼻饲。