白癜风专家刘文斌 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8505691.html血液净化是所有连续或间接清除水分或溶质的治疗方式的总称，包括超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等。血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害的生物活性物质，维持和调节机体内环境的稳态，而血液透析、血液滤过和血浆置换则是临床上最常见的三种方式，转过肾内科或者ICU的小伙伴们可能常常会遇到，但是，这三个相近的名词又有什么区别呢？
血液透析（Hemodialysis,HD）
原理
不同血液净化技术的理论基础不同，血液透析之所以被称为血“透”，是因为其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用）。
不过，不是所有溶质都能通过半透膜的“考验”，半透膜有着“铁面无私”的筛选原则：膜上孔径平均3nm，仅有小于这个孔径的分子，也就是分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过，而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。
方法
透析器就是一个体外“人工肾”，血液和透析液借助半透膜进行水电解质的交换，从而达到吐故纳新的目的（图1）。
图1血液透析
适应证
回顾一下急诊透析指征吧，即“AEIOU”：
?Acidosis（酸中*）：严重酸中*；
?Electrolytes（电解质紊乱）：尤其是血K6.5mmol/L；
?Input（摄入），摄入可引起肾衰的物质，如某些抗生素；
?OverTransfused（负荷过多）：如容量负荷过多引起肺水肿；
?Uremia（尿*症），指尿*症及相关症状：如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。
此外，血液透析还可应用于一些急性药物或*物中*、高尿酸血症等。
血液滤过（Hemofiltration,HF）
原理
如果把血透比作“人工肾”，那么血滤则是“人工肾小球”。血液通过机器泵或者血压流经体外滤器，在“人工肾小球”跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动，通过对流的方式获得超滤液。但只有肾小球是不够的，与人体内环境成分相似的置换液充当着替代肾小管功能的作用。这里与血透利用溶质浓度及半透膜孔径滤过有着本质的不同。因此血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。有资料表明接受HF治疗的高危患者，其存活率较HD高。
方法
血滤所用滤器的基本结构类似于透析器。滤过膜是高分子聚合材料制成的超薄膜，具有组织相容性好、高滤过率、不易吸收蛋白等优点，这也是它扮演肾小球滤过膜角色所必需的特点（图2）。
图2血液滤过
适应证
与血滤基本相同，但在以下情况下更推荐血滤：高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。
血浆置换（Plasmaexchange）
原理
血浆置换，也就是“置换血浆”，是把患者体内的血浆与血细胞分离并弃去，以等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液取而代之。弃去的血浆中存在大大小小的代谢*素，这样一来，它们便被成功丢弃，而补充的置换液中存在凝血因子、白蛋白等必需物质则及时进入循环，尤其是对于肝功能衰竭的病人，这些物质也算是神兵天降，可以较好地替代肝脏的部分功能。
方法
进行血浆置换前，首先要建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，净化血液后，再从静脉端输回体内（图3）。治疗过程中需要注意根据患者全身出血倾向选择抗凝方式哦，后文就会提及相关抗凝技术。
图3血浆置换
适应证
由于血浆置换可以迅速清除体内的免疫复合物等大分子物质，其在免疫相关疾病的治疗方面应用很广，如：
?免疫病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等）；
?肾脏疾病（肺出血肾炎综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎等）；
?血液系统疾病（自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等）；
?神经系统疾病（重症肌无力、多发性硬化等）。
此外，对于许多急性中*，尤其是*素与血浆蛋白或血脂结合的情况下，血浆置换也是明智的选择。由于血浆置换中，中、小分子也未能逃脱“法网”，许多因肝功异常而蓄积的代谢废物也可被丢弃。对于急、慢性肝功能衰竭的病人，这也不失为一种好方法。但是应注意的是血浆置换对大多数疾病都是对症治疗，只能比常规方法更快地降低致病因子的浓度，因此应注重原发病的治疗。
技术要求
血透、血滤和血浆置换都具有很高的技术要求，如良好的血管通路、完善的血泵、合适的血液净化滤器、治疗所需液体的选择以及抗凝技术等。为了保证血液净化过程中有效的溶质清除率及滤器/透析器足够的使用寿命，无论是血透、血滤还是血浆置换，抗凝都是必需的。临床上有不同的抗凝方法：
肝素抗凝
?普通肝素：是目前最常用的抗凝剂。
全身肝素抗凝：首先将肝素注入盐水中，对管道和滤器进行处理。治疗开始后定时从血路中注入肝素。其间需要每4-6小时监测一次APTT，维持APTT延长达到1.5-2.5倍正常值。
局部肝素抗凝：将肝素在滤器前的血路动脉端泵入，防止体外的血路产生凝血，在滤器后的血路静脉端泵入鱼精蛋白，消除肝素的作用。这种抗凝方法利用鱼精蛋白能中和肝素的抗凝活性，消除肝素的全身作用，减少肝素引起的并发症。
?低分子肝素：是普通肝素裂解成的较短的多糖。比普通肝素半衰期长，对血小板功能影响较小，出血倾向小，不需监测。
非肝素抗凝
?局部枸橼酸抗凝：在滤器前的血路动脉端泵入枸橼酸，它们结合血中的离子钙，起到抗凝作用，然后在滤器后的血路静脉端泵入钙，以补充血中的离子钙。主要用于有高度出血倾向的患者。
?其他非肝素抗凝技术：如前列环素、前列环素类似物、蛋白酶抑制剂等。但尚未广泛应用于临床。
来源：协和八
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