再见游走性肺部阴影下病例拾萃29 [复制链接]

19岁女性，间断咳嗽4年，发现肺结节3年余，激素可以有效治疗，减量却引起“游走性”病灶，治疗过程中又横生波折，让我们一起来揭晓答案。

病例回顾

病史回顾

19岁女性，间断咳嗽4年，发现肺结节3年余。胸部CT提示双肺散在实性及磨玻璃密度结节，沿支气管血管束及近胸膜分布。曾两次予足量激素治疗，肺部结节可消失，激素减量过程中再发，呈“游走性”。并于激素减量过程中、停用后分别出现自身免疫性溶血性贫血及自身免疫性血小板减少。幼年不明原因贫血史。

辅助检查：肺泡灌洗液淋巴细胞比例升高。肺穿刺：肺组织显慢性炎，肺泡间隔增宽，胶原沉积，间质灶性淋巴细胞聚集。PET-CT：肺结节代谢增高，脾大，全身多发代谢增高淋巴结。

进一步检查

全外显子测序：CTLA4NM_.4:c.GT(p.Gly52Val)杂合突变

最终诊断：

CTLA-4单倍体剂量不足

治疗与转归

患者转诊至免疫内科进一步就诊，经免疫科专业组查房，拟使用新型的靶向治疗药物阿巴西普（CTLA-4融合蛋白）治疗。

讨论

CTLA-4

CTLA-4（cytotoxict-lymphocyteassociatedantigen4，细胞*T淋巴细胞抗原4），是活性T细胞和FOXP3+调节T细胞表达的一种抑制性受体。通过与CD28竞争性结核抗原呈递细胞上的CD80/CD86受体，抑制T细胞的激活。[1]

CTLA-4单倍剂量不足

CTLA-4基因杂合突变，是一种常染色体显性遗传突变，临床外显率约为67%。突变个体因CTLA-4受体的单倍剂量不足、受体结合障碍或二聚化障碍，无法起到抑制T细胞活化的作用，从而出现淋巴细胞增生、浸润以及自身免疫激活的临床表现。[1]

临床表现

呼吸系统：呼吸系统感染、支气管扩张、肉芽肿性淋巴增生性间质性肺病；

血液系统：自身免疫性血小板减少、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性粒细胞减少；

免疫系统：低丙种球蛋白血症，淋巴增殖；

其他受累脏器：消化道、皮肤、内分泌、神经系统。[2]

2

治疗

目前无统一治疗方案，治疗思路为抑制激活的T细胞，同时防治感染。包括免疫球蛋白补充，免疫抑制剂（MMF、CsA等），机制靶向药物雷帕霉素（可抑制T细胞活化）。目前新型的靶向治疗药物阿巴西普（CTLA-4融合蛋白）也可选择，既往报道11/14例患者有效。[2]

本例小结

本例患者以呼吸道症状起病，肺部表现为“游走性”结节，激素治疗有效。但病程中出现自身免疫性溶血性贫血及血小板减少，多发淋巴结肿大伴代谢增高，提示患者存在系统性疾病。

本例诊断中，因患者起病年龄小，幼年具有不明原因贫血史，需考虑遗传性疾病。全外显子测序在诊断中起到重要作用。

CTLA-4突变所致单倍剂量不足的临床表现，可与患者病程契合，且既往曾有该位点突变患者报道，至此CTLA-4单倍剂量不足诊断成立。治疗方面，因激素减量病情反复，且机制靶向药物雷帕霉素治疗1年后，再次出现血小板减少，此次可考虑选用新型靶向药物阿巴西普，同时治疗中需注意防治感染。

文字来源：赵浩

版面负责：孙雪峰

版面编辑：张硕

参考文献

[1]Noriko,Mitsuiki,Charlotte,etal.WhatdidwelearnfromCTLA-4insufficiencyonthehumanimmunesystem?[J].ImmunologicalReviews,,(1):33-49.

[2]SchwabC,GabryschA,OlbrichP,etal.Phenotype,penetrance,andtreatmentofCTLA-4-insufficientindividuals[J].JAllergyClinImmunol,,(6):-.