血液丨出血性疾病 [复制链接]

粽子节快乐

(一)定义出血性疾病是止血功能障碍所引起的自发性出血或损伤后难以止血的一类疾病。

(二)发病机制分类出血性疾病按发病机制分为以下三类：

1．血管壁功能异常

(1)遗传性：遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。

(2)获得性：过敏性紫癜、感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜。

2．血小板异常

(1)血小板减少

(2)血小板增多

(3)血小板功能缺陷

3．凝血异常

(1)凝血因子缺陷：①遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病等；②获得性：严重肝病、尿*症、维生素K缺乏、DIC等。

(2)循环中抗凝物质增多：因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗。

(3)纤维蛋白溶解亢进原发性纤溶及DIC所致的继发性纤溶。

(三)诊断

1．病史和体格检查

血管或血小板因素所致出血性疾病与凝血障碍所致出血性疾病临床鉴别

血管或血小板因素所致出血性疾病

凝血障碍所致出血性疾病

皮肤黏膜出血

多见(小、分散)

少见(大、片状)

内脏出血

较少

较多见

肌肉出血

少见

多见

关节腔出血

罕见

多见(血友病)

出血诱因

自发性较多

外伤较多

性别

女性较多

男性较多(血友病)

家族史

少有

多有

疾病过程

病程较短，可反复发作

遗传性者常为终身性

2．筛选试验常用的有出血时间(Ivy法)、血小板计数、束臂试验、血块退缩试验、凝血时间(试管法)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、一期法凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)等。

根据筛选试验结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类：出血时间延长、血小板数正常或减少，凝血象正常者，归类为血管壁功能异常和(或)血小板异常所致的出血性疾病；凝血时间、APTT、PT中一项或多项延长而其他结果正常者，归类为凝血异常所致的出血性疾病。

(四)常用止血凝血障碍检查的临床意义

1．束臂试验正常人一般不超过10个出血点，为阴性。＞10个出血点为阳性，可见于：①血小板减少；②血小板功能异常：如血小板无力症、服用抗血小板药物等；③血管壁功能异常：如坏血病、败血症、过敏性紫癜等血管性紫癜；④其他：血管性血友病等。但束臂试验阳性也可见于正常人，尤其是妇女，因而，其诊断价值有限。

2．出血时间(BT)Ivy法的参考值2～6min，＞7min为异常。BT延长见于：①血小板明显减少；②血小板功能异常：如服用乙酰水杨酸、潘生丁等抗血小板药物；③血管性血友病；④血管壁功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症。

3．血小板计数正常参考值(～)×／L。血小板计数＜×／L为血小板减少，见于因血小板生成障碍、破坏增多、消耗增多、分布异常所致的各种疾病。血小板＜50×／L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血，＜20×／L时，可有自发性出血。血小板计数＞×／L为血小板增多，见于各种原发性和继发性血小板增多症。

4．血块退缩试验在正常情况下，血液凝固后1／2～1小时血块开始回缩，于24小时回缩完全。血块退缩不良见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③凝血因子缺乏，如因子Ⅷ、纤维蛋白原、凝血酶原缺乏等；④纤溶亢进者，一度形成的血块又会重新溶解；⑤红细胞过多等也影响血块退缩。

5．凝血时间(CT)试管法正常参考值4～12min。CT延长见于：①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏；②抗凝物质增多和应用肝素等抗凝药物；③纤维蛋白溶解亢进。CT缩短见于各种高凝状态。目前，CT测定已逐步被APTT测定所替代。

6．活化的部分凝血活酶时间(APTF)正常参考值30～45s，与正常对照相差10s以上为异常。APTT为内源凝血系统的一项有价值的筛选试验。APTT延长见于：①遗传性凝血因子缺陷：如血友病甲、血友病乙和因子Ⅺ缺乏症；②慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC等所致的多种凝血因子缺乏；③抗凝物质增多和应用肝素等抗凝药物，故APTT是肝素抗凝治疗的常用监测指标。APTT缩短见于各种高凝状态。

7．凝血酶原时间(PT)正常参考值11～13s，与正常对照相差3s以上有临床意义。PT为外源凝血系统的一项有价值的筛选试验。PT延长见于：①遗传性凝血因子缺陷：如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏症；②获得性凝血因子缺陷：如慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC等；③抗凝物质增多和应用双香豆素等抗凝治疗，故PT是双香豆素抗凝治疗的常用监测指标。PT缩短见于各种高凝状态。

8．凝血酶时间(TT)正常参考值为16～18s，较正常对照延长3s以上有临床意义。常见于：①肝素或肝素样物质增多；②纤维蛋白原浓度明显降低和异常纤维蛋白原血症；③纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物(EDP)增多；④循环中抗凝血酶Ⅲ活性明显增高。

9．血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)是检测可溶性纤维蛋白单体的试验。正常人3P试验为阴性。3P试验阳性主要见于DIC，但损伤性静脉穿刺、非DIC引起的腹腔内大出血或肌肉血肿及血栓性疾病等亦可以出现3P试验阳性，而DIC晚期3P试验可出现阴性。纤溶异常主要检查：①鱼精蛋白副凝(3P)试验；②血、尿FDP测定；③D-二聚体测定；④纤溶酶原测定等。

(一)发病机制过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。它是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎、使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血，也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾损害。本病以儿童及青少年多见。男性多于女性，春秋季发病居多。

(二)常见原因

1．感染常见于细菌、病*和肠道寄生虫感染。细菌感染中以B溶血性链球菌所上呼吸道感染最多见。

2．食物鱼、虾、蟹、蛋、乳等。

3．药物抗生素、磺胺药、解热止痛药等。

4．其他寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等。

(三)临床表现

1．病前1～3周常有呼吸道感染史。

2．皮肤紫癜最常见。紫癜的特点：双下肢及臀部多见，对称分布，大小不等，分批出现，常可高出皮肤表面，可伴有荨麻疹，可有轻微痒感。

3．常反复发作。

4．可伴有关节痛、腹痛、腰痛、血尿、黑便等。有时上述症状可先于紫癜出现。

根据病变累及的部位及临床表现可分为紫癜型、关节型、腹型、肾型、混合型等。

(四)实验室检查

1．毛细血管脆性试验半数以上阳性。

2．尿常规检查。肾型或混合型者可有血尿、蛋白尿、管型尿。

3．血小板计数、功能及凝血相关检查除BT可能延长外，其他均为正常。

4．肾功能肾型及合并肾型表现的混合型者，可有程度不等的肾功能受损，如血尿素氮升高、内生肌酐清除率下降等。

5．毛细血管镜可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症反应。

(五)诊断与鉴别诊断

1．诊断要点主要诊断依据如下：①发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；③血小板计数、功能及凝血相关检查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

2．鉴别诊断本病需与下列疾病进行鉴别：①血小板减少性紫癜；②风湿性关节炎；③肾小球肾炎、系统性红斑狼疮(SLE)；④外科急腹症等。由于本病的特殊临床表现及绝大多数实验室检查正常，鉴别一般无困难。

(六)治疗

1．去除致病因素。

2．一般治疗可给以抗组胺类药物，如异丙嗪、扑尔敏等；为降低毛细血管通透性，可用维生素C、路丁等；腹痛等可用解痉剂。

3．肾上腺皮质激素可改善毛细血管通透性，减轻血管炎和组织水肿，改善腹痛及关节症状，但不能改善病程，也不能预防肾炎并发症的发生。

4．免疫抑制剂

(一)病因和发病机制特发性血小板减少性紫癜(ITP)属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多但成熟障碍，血小板更新率加速。临床上分急性型和慢性型。急性型多见于儿童，慢性型好发于青年女性。

(二)临床表现常见临床表现为皮肤淤点、淤斑，可伴有鼻出血、牙龈出血、口腔及其他部位黏膜出血、血疱，女性常有月经量过多。

(三)诊断与鉴别诊断若患者符合以下条件，可诊断为特发性血小板减少性紫癜：

1．多次化验检查血小板计数减少。

2．脾不增大或仅轻度增大。(此项标准同AA)

3．骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。

4．以下五点中应具备任何一点①泼尼松治疗有效；②切脾治疗有效；③PAIgG增多；④PAC3增多；⑤血小板寿命测定缩短。

5．排除继发性血小板减少症。

(四)急性型与慢性型ITP的鉴别

急性型与慢性型ITP的鉴别

急性型

慢性型

年龄

2～6岁多见

20～40岁多见

性别

无区别

女性较多，男∶女约为1∶3

诱因

发病前1～3周多有感染史

不明显

起病

急骤

隐袭

出血症状

严重，常有黏膜与内脏出血

皮肤紫癜，月经过多

血小板计数

常＜20×／L

常在(30～80)×／L间

巨核细胞

增多或正常，幼稚型比例增高无血小板形成

增多或正常，幼稚型比例增高，血小板形成减少

血小板生存时间

约1～6小时

约1～3天

病程

2～6周，80％以上病例可自行缓解

反复发作，甚至迁延，未见自行缓解

(五)治疗

1．糖皮质激素一般情况下为首选治疗，近期有效率约为80%。一般选用泼尼松，剂量为每天1～2mg/kg，口服。待血小板恢复正常或接近正常后逐渐缓慢减量。小剂量(5～10mg/d)维持治疗3～6个月。

2．脾切除是治疗本病的有效方法之一。(遗传性球形红细胞增多症、药物治疗无效的自身免疫性溶血性贫血)

脾切除的指征为：①糖皮质激素治疗3～6个月无效者；②糖皮质激素治疗有效，但停药或减量后复发或需较大剂量(10mg／d以上)才能维持者；③对糖皮质激素应用有禁忌者；④51Cr核素标记扫描显示血小板主要在脾脏破坏者。

脾切除的相对禁忌证有：①ITP首次发作者，尤其是儿童；②患有心脏病等严重疾病不能耐受手术者；③妊娠期妇女；④年龄小于2岁者。

3．免疫抑制剂治疗。

(一)发病机制弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征。其特点是在某些致病因素作用下，首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛微血栓，继而出现消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及微血管病性溶血等。

(二)病因可诱发DIC的常见病因依次为：

1．感染以细菌感染最常见，尤其是革兰阴性细菌感染。病*、立克次体51Weikao_